ب ـ  اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري  OCCURRENCE

1 ـ  دوره نهفتگى

دوره كمون طاعون در حدود 7ـ2 روز است.

2 ـ  سير طبيعى

به دنبال پشت سر گذاشتن دوره كمون 7 -  2 روزه به صور مختلف خياركي، سپتيسميك ، پنومونيك و غيره تظاهر مينمايد و موجب بروز علائم غير اختصاصي نظير كسالت، تهوع، استفراغ و اسهال، ميگردد و در صورتي كه سريعا درمان نشود در نيمي از موارد، به مرگ بيماران منجر ميگردد ولي در صورتي كه تحت درمان اختصاصي قرار گيرد ميزان مرگ ناشي از آن به كمتر از 5% تقليل مي يابد.

پيش آگهي مبتلايان به طاعون در ارتباط  با پيشرفت عفونت، سرعت تشخيص صحيح، درمان مناسب و سن و وضع بيماران ميباشد به طوري كه در طاعون پنومونيك اوليه در صورت عدم درمان اختصاصي به فاصله 18ـ15 ساعت بعد از شروع بيماري، احتمال بهبودي، بسياركم خواهد بود، در حاليكه ميزان مرگ در طاعون خياركي درمان نشده در حدود 60ـ50 درصد است و در مجموع، ميزان موارد مرگ ناشي از بيماري در حالات زير، بيشتر ميباشد:

1 ) پنوموني طاعوني

2 ) لنفادنوپاتي زير بغلي يا لنفادنوپاتي، در چند نقطه بدن

3 ) در صورت وجود باسيل طاعون، در اسمير خون محيطي

4 ) مثبت بودن كشت خون

5 ) عدم تجويز آنتي بيوتيك مناسب 

طاعون درمان نشده ميتواند باعث ايجاد سقط  و يا مرگ جنين در داخل رحم، بشود ولي در صورت درمان به موقع و مناسب، خطرات جنيني آن به حداقل ميرسد.

پاتوژنز و تظاهرات باليني طاعون ناشي از بيوتروريسم با طاعون طبيعي ، متفاوت است به طوري كه به دنبال استنشاق افشانه هاي منتشر شده، باسيل طاعون وارد ريه ها شده باعث پنوموني اوليه طاعوني ميگردد و فاصله زماني بين ورود باسيل به بدن و ظهور اولين علائم باليني در انسان و پريمات هاي غير انسان در حدود 6ـ1 و در اغلب موارد 4ـ2 روز ذكر شده است. اولين علائم باليني بيماري شامل تب همراه با سرفه و تنگ نفس است و گاهي باعث توليد خلط  خوني، آبكي يا ندرتا خلط  چركي نيز ميشود. علائم گوارشي غالب، در اين بيماران شامل تهوع، استفراغ، درد شكم و اسهال ميباشد. تظاهرات باليني پنوموني اوليه طاعوني شبيه تظاهرات ساير پنوموني هاي شديد و پيشرونده است و تفاوتي با پنوموني ثانويه طاعوني ندارد، هرچند پنوموني اوليه ، همراه با خيارك (آدنوپاتي) نبوده در گرافي قفسه سينه معمولا گرفتاري دو طرفه را نشان ميدهد.

اولين بازتاب طاعون ناشي از بيوتروريسم، وقوع طغيان ناگهاني پنوموني و سپتي سمي در عده كثيري از افرادي است كه سالم بوده و ناگهان دچار تب، سرفه، كاهش دامنه تنفس و درد قفسه سينه شده و به طرز برق آسائي به كام مرگ فرو مي روند. شايان ذكر است كه سياه زخم استنشاقي نيز ممكن است چنين سيري را طي كند ولي وجود هموپتيزي، معمولا حاكي از پنوموني طاعوني است.

هرچند پنوموني طاعوني ندرتا چهره غالب بيماري را تشكيل مي دهد ولي در طول تاريخ، گاهي باعث همه گيريهاي وسيعي شده است به طوري كه در سال 11ـ1910 در منچوري چين حدود 60 هزار نفر دچار پنوموني طاعوني شده و با توجه به اينكه اين واقعه در دوران قبل از كشف آنتي بيوتيك ها رخ داده است در 100 درصد موارد منجر به مرگ بيماران شده است. 

تقريبا به طور همزمان با همه گيري منچوري، همه گيري پنوموني طاعوني در شمال هندوستان نيز اتفاق افتاد و 1400 نفر را به هلاكت رساند. ضمنا در سال 1997 در ماداگاسكار، يك نفر بيمار مبتلا به پنوموني طاعوني، بيماري را به 18 نفر ديگر منتقل كرده و باعث مرگ 8 نفر آنان شده است.

3 ـ  انتشار جغرافيائى

I ـ  وضعيت جهانى و منطقه اى بيمارى

تا كنون سه بار طاعون به صورت جهانگير (پاندميك) حادث شده است به طوريكه: اولين پاندمي ثبت شده در سال 541 ميلادي در مصر اتفاق افتاده و از آنجا به اروپا منتشر گرديده و موجب تلفات شديد و كاهش 60ـ50 درصد جمعيت در شمال آفريقا، اروپا و مركز و جنوب آسيا شده است. 

دومين پاندمي طاعون كه به " مرگ سياه" موسوم گرديده است در سال 1346 ميلادي حادث گرديده و حدود 30ـ20 ميليون نفر يعني يك سوم جمعيت اروپا را به هلاكت رسانده است. طاعون به وسيله موش هاي صحرائي و انسان هاي مبتلا به آهستگي از روستائي به روستاي ديگر و يا با سرعت بيشتري بوسيله كشتي از كشوري به كشور ديگر منتشر شده است 0 اين پاندمي به مدت 130 سال ادامه يافته و مشكلات سياسي، فرهنگي و عقيدتي فراواني به بار آورده است. 

سومين پاندمي طاعون در سال 1855 در چين آغاز شده و به ساير مناطق انتشار يافته سرانجام موجب مرگ 12 ميليون نفر از مردم هند و چين گرديده است و همچنان طغيان هاي كوچكي از اين بيماري در نقاط  مختلف جهان در جريان ميباشد.

بيماري طاعون تقريبا در تمامي قاره هاي جهان يافت شده است و طاعون انساني ، همواره از اغلب نواحي آندميك سابق، به استثناء استراليا و غرب اروپا گزارش گرديده و آخرين موارد گزارش شده از غرب اروپا بلافاصله بعد از جنگ جهاني دوم، بوده و به آلودگي موشهاي صحرائي و كك آنها نسبت داده شده است.

نقشه 1 ـ  انتشار طاعون در سطح جهان 

پيشرفت هاي حاصله در شرايط  زندگي، بهداشت عمومي و درمان آنتي بيوتيكي ، وقوع پاندمي هاي بعدي را غيرمحتمل مي كنــد ولـي احتمال وقوع طغيان هـاي ناشي از اين بيماري به علت استفاده از جنگ افزار هاي بيولوژيك، همچنان به قوت خود باقي است.

كانون هاى طبيعى طاعون در آفريقا

كانون هاي طبيعي طاعون در آفريقا در مقايسه با اروپا و آسيا كمتر مورد بررسي قرار گرفته و احتمالا از آفريقاي جنوبي و بوتسوانا به مركز و غرب آفريقاي مركزي انتشار دارد و در آفريقاي شرقي، كانون هائي در كنيا، اطراف درياچه ويكتوريا و تانزانيا ذكر گرديده و در آفريقاي غربي كانون هائي در سنگال و موريتاني كشف شده است. در سال 1998 در قاره آفريقا تعداد 2341 مورد طاعون انساني و 182 مورد مرگ ناشي از آن از 4 كشور ماداگاسكار، موزامبيك، اوگاندا و زيمبابوه، گزارش شده است كه 95% موارد بيماري با 87% مرگ ناشي از آن در سطح جهان را تشكيل ميدهد ولي در سال 1999 تعداد 2344 مورد بيماري با 196 مورد مرگ ناشي از آن از 5 كشور ماداگاسكار، مالاوي، موزامبيك و نامبيا گزارش شده كه 1/90 درصد موارد جهاني با 4/92 موارد مرگ ناشي از بيماري در سطح جهان را تشكيل ميدهد. 

در جنگ جهاني دوم يكي از شاخه هاي محرمانه ارتش ژاپن، كك هاي آلوده به باسيل طاعون را در مناطق مسكوني چين، رها كرده موجب القاي طغيان هائي از طاعون گرديدند ولي چند سال بعد واحدهاي جنگ بيولوژيك آمريكا و شوروي سابق، موفق به ابداع روش هاي افشانه سازي باسيل طاعون و انتشار آن بدون نياز به استفاده از كك ها شدند و بدينوسيله نياز به كك ها و استفاده غير قابل پيش بيني از آنها منتفي گرديد.

نقشه 2 ـ  انتشار جغرافيائى طاعون در آفريقا

در حال حاضر اين بيماري در سه قاره آفريقا، آمريكا و آسيا بطور فعال وجود دارد. به طوري كه طبق جدول    طي سالهاي 1999ـ1985 تعداد 33998 مورد بيماري و 2652 مورد مرگ ناشي از آن از 24 كشور جهان به سازمان جهاني بهداشت گزارش شده است ولي طي دهه گذشته 76% موارد بيماري با 86% مرگ ناشي از آن مربوط  به قاره آفريقا بوده در مجموع، در مناطق مختلف جهان از توزيع يكساني برخوردار نبوده به طوري كه در آفريقا بيش از 62% موارد گزارش شده مربوط  به كشورهاي ماداگاسكار و تانزانيا، در آمريكا بيش از 85% موارد مربوط  به برزيل و پرو و در آسيا 62% موارد مربوط  به ويتنام بوده است.

كانون هاى طبيعى طاعون در آمريكا

كانون هاي دائمي طاعون در آمريكاي شمالي، تنها در غرب ايالات متحده از مرزهاي شمالي تا جنوبي ، اتفاق افتاده از شيب شرقي كوه هاي راكي به طرف غرب و به سواحل اقيانوس آرام، گسترش دارد و مشخص ترين شكل اپي زوتيك بيماري در بين سنجاب هاي زميني در انتهاي شرقي كلورادو تا غرب كانزاس، اوكلاهاما و تكزاس، مي گردد و ضمنا در ارتفاعات ناحيه كوه هاي راكي و ساواناي كاليفرنيا نيز وضعيت مشابهي وجود دارد و لذا بيش از 90 درصد عفونتهاي انساني در نيومكزيكو، آريزونا و كاليفرنيا ناشي از جوندگان وحشي بوده است.

كانون هاى طبيعى طاعون در آمريكاى جنوبى

كانون هاي طبيعي طاعون در آمريكاي جنوبي از آرژانتين تا بوليوي و برزيل و سواحل غربي و اكوادور و شمال پرو منتشر ميباشد.

در سالهاي اخير، مواردي از طاعون انساني در كشورهاي آسيائي نظير برمه، يمن ، نپال، كامبوج، اندونزي و هند و در قاره آمريكا از مناطقي نظير برزيل، بوليوي، اكوادور و پرو و از كشورهاي آفريقائي نظير تانزانيا، زئير، ليبي، آنگولا، گينه استوائي، لسوتو، ناميبيا، رودزيا، موزامبيك و ماداگاسكار، گزارش شده است. 

در سال 1998 در قاره آمريكا تعداد 28 مورد طاعون انساني با 14 مورد مرگ ناشي از آن از چهار كشور برزيل، اكوادور، پرو و ايالات متحده، گزارش گرديده در حاليكه اين ارقام در سال 1999 به ترتيب، بالغ بر 37 مورد

نقشه 3 ـ  انتشار جغرافيائى طاعون در ايالات متحده آمريكا 

بيماري و 1 مورد مرگ از 3 كشور برزيل، پرو و ايالات متحده بوده است و لذا طي اين دو سال به ترتيب 1/1 و 4/1 درصد موارد جهاني و 7/6 و  5/0 درصد مرگ ناشي از آن را تشكيل ميدهد.

كانون هاى طبيعى طاعون در آسيا

كانون هاي طبيعي طاعون در آسيا از كوه هاي قفقاز، در مجاورت رودهاي ولگا، دن و اورال در شوروي سابق، شرق تركيه، شمال غربي ايران تا شرق صحراي كبي و شمال شرقي چين، انتشار دارد و كانونهاي بيماري در استان تسينگهاي، سلسله جبال شمال شرقي تبت، كوه هاي كونلون وپامير، اكثر مناطق افغانستان و ايران ، جنوب غربي خليج فارس، درياي عمان، پاكستان و شمال غربي هندوستان يافت گرديده است. لازم به ذكر است كه كانون هاي مورد بحث، در اروپا و آسيا بوسيله موانع طبيعي و نواحي نامساعد، چنان از يكديگر جدا شده اند كه به ندرت ممكن است مبادله اي بين آنها صورت گيرد. در سال 1998 در قاره آسيا تعداد 95 مورد طاعون انساني با 13 مورد مرگ ناشي از آن از 2 كشور مغولستان و ويتنام و در سال 1999 تعداد 222 مورد بيماري با 15 مورد مرگ ناشي از آن از كشور چين، قزاقستان، مغولستان و ويتنام گزارش شده است كه به ترتيب 9/3% و 5/8% موارد جهاني با 2/6% و 1/7 درصد موارد مرگ را تشكيل ميدهد.

نقشه 4 ـ  كانون هاى طبيعى طاعون در آمريكاى جنوبى

نقشه5 ـ  انتشار جغرافيائى كانون هاي طبيعى طاعون درآسيا

بيماري طاعون در سال هاي اخير در مناطقي نظير جنوب شرقي تبت، تايلند، لائوس، تركيه، سوريه، عراق و ايران گزارش نشده است و ظاهرا كانونهاي قبلي و شناخته شده طاعون در اين مناطق فعال نبوده است.

جدول 1 ـ  موارد طاعون گزارش شده در سال 1999 در قاره هاى مختلف

جدول 2 ـ  طاعون انساني، تعداد موارد و مرگهاي گزارش شده در جهان، 1999ـ1985 

جدول 3 ـ  موارد گزارش شده طاعون در كل جهان طى سالهاى 99ـ1985

II ـ  وضعيت بيمارى در ايران

جدول 4 ـ  موارد ثبت شده و قطعى طاعون ايران 

ضمنا يكي از همه گيريهاي طاعون در سال 1250 شمسي در نواحي شمال سقز و در شهر بانه، حادث شده و بوسيله اطباء خارجي و ايراني مورد بررسي قرار گرفته است.

نقشه6 ـ  انتشار كانون هاى طاعون در ايران 

4 ـ  روند زمانى

آلگوريتم 1 ـ  مكانيسم فصلى بودن همه گيرى طاعون

5 ـ  تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعى

اين بيماري در هر دو جنس تقريبا به يك نسبت، ايجاد ميشود و حدود 60% موارد طاعون در گروه سني كمتر از 20 ساله رخ ميدهد. البته طاعون اسپوراديك، در جنس مذكر و در فصل بهار و تابستان شايعتر است كه نشان دهنده تماس جوانان مذكر، با جوندگان ميباشد و در حملات بيوتروريستي هيچيك از اين ملاك ها صادق نبوده هركس در هر سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعي كه به نحو موثري در معرض افشانه هاي آلوده قرار گيرد و اقدامات پيشگيرنده قبل و بعد از تماس را مراعات نكند ممكن است دچار بيماري شود.

6 ـ  تاثير عوامل مساعد كننده

*  افزايش جمعيت موشهاي منطقه

*  نامطلوب بودن شرايط  بهداشتي

*  در رابطه با حملات بيوتروريستي، افزون طلبي ابرقدرت ها از يك طرف و نااميدي و استيصال ستم ديدگان از طرف ديگر ممكن است به جنگ يا پاتك بيولوژيك بيانجامد

7 ـ  حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

حساسيت نسبت به طاعون، عموميت دارد و ايمني حاصله در افرادي كه جان سالمي به در ميبرند، نسبي است به طوريكه در مقابل تلقيح تعداد زيادي باسيل، درهم ميشكند.

8 ـ  ميزان حملات ثانويه

طاعون ريوي، شديدا مسري است و ممكن است از افراد مبتلا به اطرافيان آنها انتقال يابد ولي ميزان اين انتقال مشخص نمي باشد.

9 ـ  منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

مخزن طبيعي عفونت را جوندگان وحشي تشكيل ميدهند ولي حيوانات ديگر و مخصوصا خرگوشها نيز ميتوانند منشاء آلودگي انسان باشند.