به استثناي گربه سانان، اغلب گوشتخواران، دچار بيماري و منجمله سپتيسمي طاعوني نمي شوند و لذا بنظر نمي رسد نقشي در انتقال طاعون به ساير حيوانات و انسان داشته باشند البته گربه هاي اهلي و سگها ميتوانند وسيله اي جهت انتقال طاعون، به انسانها به حساب آيند و اين حيوانات در اغلب موارد، جوندگان آلوده را به محيط  خانه مي آورند.

سيكل زندگى و راز بقاى عامل مولد طاعون

ندرتا سگها و به نحو شايعي گربه ها به دنبال خوردن جوندگان مبتلا به طاعون، بصورت حادي بيمار ميشوند و از طريق ترشحات آبسه هاي زير پوستي، ترشحات دستگاه تنفسي ناشي  از پنوموني، انتقال مكانيكي بوسيله گازگرفتن و چنگ زدن و ترشحات دهاني حلقي ناشي از كلونيزاسيون يرسينيا پستيس، به طور مستقيم، باعث آلودگي انسان ميگردند.

طرق انتقال طاعون انسانى Demic

1 ) از طريق تماس با مبتلايان به پنوموني

2 ) از طريق اگزوداهاي عفوني

3 ) از طريق انتقال بوسيله كك، شپش و كنه

علل انتشار طاعون بوسيله جوندگان

1 ) گردش روزمره آنها در جستجوي غذا

2 ) پراكندگي طبيعي

3 ) حركت دسته جمعي در ارتباط  با فقدان منابع غذائي

4 ) مهاجرت دسته جمعي در نتيجه انگيزه هاي غريزي يا عوامل غيرطبيعي نظير سيل ، آتش سوزي 000 

به طور دوره اي و به دلايل عمدتا ناشناخته اي افزايش جمعيت، ممكن است به حد غيرطبيعي رسيده بر احتمال انتشار طاعون بيفزايد. همچنين با ازدياد جمعيت، تماس ها افزايش يافته ظرفيت محل سكونت طبيعي از حد، خارج شده و غالبا مهاجرت هاي دسته جمعي را به دنبال خواهد داشت و از طرفي افزايش حساسيت به بيماري، تحت استرس هاي فيزيكي و تغذيه اي را موجب خواهد گرديد. 

هرگاه جوندگان منطقه اي قبل از ورود به دوره هاي طبيعي عدم فعاليت، نظير خواب زمستاني يا رخوت تابستاني، آلوده شوند به عفونت خفته يا پنهاني، دچار ميشوند و اين عفونت، مجددا در فصل فعاليت حيوان، فعال ميشود. علاوه بر اينها انتشار طاعون به دليل مهاجرت انسان ها از مناطق طاعون زده يا از طريق نقل و انتقال غلات و مواد ديگر بوسيله كشتي و ساير وسايل، به اثبات رسيده است و انتشار طاعون از طريق بيماران مبتلا به پنوموني طاعوني يا مسافرت آنها به نقاط  دور دست نيز گزارش گرديده است. 

يكي از پيش درآمد هاي طاعون انساني، وقوع طاعون در بين موش هاي صحرائي است كه باعث مرگ و مير فراواني در آنها شده كك هائي كه از بدن اين جوندگان تغذيه مي كنند مجبور به ترك ميزبان طبيعي خود شده به بدن انسان راه مي يابند و باعث بروز طاعون خياركي و سپتي سميك ميشوند كه معمولا بطور مستقيم از انساني به انسان ديگر سرايت نمي كند ولي تعداد كمي از اين بيماران متعاقبا دچار پنوموني ثانويه طاعوني ميشوند و بيماري را مستقيما از طريق قطرات تنفسي، به ساير انسان ها منتقل ميكنند و باعث بروز پنوموني اوليه طاعوني در آنها ميشوند.

در همه گيري پنوموني طاعوني منچوري چين، مشخص شده است كه احتمال انتقال بيماري در داخل ساختمان ها به مراتب بيشتر از فضاي آزاد است و عواملي نظير سرد شدن هوا، افزايش رطوبت و ازدحام جمعيت باعث افزايش انتشار بيماري ميگردد.

وقوع طاعون به دنبال استفاده از جنگ افزار بيولوژيك

اپيدميولوژي طاعون ناشي از بيوتروريسم، ممكن است با انتشار طبيعي آن متفاوت باشد زيرا انتشار عمدي يرسينيا پستيس به احتمال زياد از طريق افشانه هاي آلوده، رخ ميدهد و باعث بروز پنوموني اوليه طاعوني ميشود كه در ابتدا شبيه ساير بيماري هاي شديد تنفسي ميباشد و در اينصورت وسعت همه گيري، به عواملي نظير كميت عوامــل بيولوژيك مــورد استفــاده، ويژگي هــاي سويه باكتري، شـرايط  محيطي و شيوه افشانه سازي  (Aerosolization) بستگي خواهد داشت. علائم بيماري در عرض 6ـ1 روز پس از تماس با افشانه هاي آلوده، ظاهر شده سريعا باعث مرگ بيماران ميشود. يكي از دلايل وقوع حمله بيوتروريستي بوسيله جنگ افزار يرسينيا پستيس، بروز پنوموني طاعوني در منطقه اي است كه قبلا طاعون حيواني به اثبات نرسيده، در افرادي كه زمينه لازم را نداشته اند رخ داده و گزارشي از مرگ قبلي موش هاي صحرائي وجود نداشته باشد

مكانيسم هاى دوام عامل طاعون در خلال دوره هاى طولانى خاموشى

1 ) زنده ماندن ككهاي آلوده به مدت بيش از يكسال، حتي بدون دسترسي به ميزبان پستاندار زنده و آلوده سازي جوندگاني كه جديدا وارد نقب هاي زيرزميني ميگردند.

2 ) زنده ماندن عامل طاعون در نسوج يخ زده حيوانات مبتلا به مدت بيش از يك سال و ورود مجدد يرسينيا به سيكل " جونده ـ  كك" از طريق كانيباليسم .

3 ) به علت زنده ماندن احتمالي يرسينيا در محيط  خاك (كه بعيد بنظر ميرسد) 0

4 ) عفونت نهفته جوندگان.

و آيا بيوتروريست ها بدون بهره گيري از تكنولوژي افشانه سازي و پرتاب محفظه هاي حاوي باسيل طاعون و صرفا استفاده از كك هاي آلوده، خوراندن لاشه هاي آلوده به موش هاي يك منطقه و امثال اينها نمي توانند باعث انتشار طاعون گردند ؟

برخى از ويژگيهاى ككهاى ناقل طاعون

از3000 -  2000 نوع كك موجود، حدود 30 نوع آن قادر به انتقال طاعون، ميباشند و ضمنا حداقل 220 نوع جونده مختلف، نسبت به طاعون، حساس بوده و ممكن است آلوده شوند. 

وسعت سطح بدن كك، نسبت به اندازه آن خيلي بيشتر است و از آنجا كه جزو موجودات خونسرد ميباشد قادر به تنظيم درجه حرارت بدن خود نبوده ولذا در مناطقي كه درجه حرارت و رطوبت هوا مناسب نباشد به سرعت، مايعات بدن خود را از دست، ميدهد و قادر به ادامه حيات نمي باشد. 

ثبوت كانونهاي طاعون، در گرو تعادل بين عادات كك و جوندگان مخزن و شرايط  محيطي و آب و هوا ميباشد. از طرفي مري كك  (Proventriculus) طوري ساخته شده است كه به طور منظم باز و بسته ميشود و مواد مصرفي را به داخل معده، هدايت مينمايد و در صورتي كه كك، از خون آلوده به يرسينيا پستيس، تغذيه نموده باشد ابتدا مقداري خون وارد معده آن ميگردد ولي از آنجا كه اين ارگانيسم ها كلني هائي در مري تشكيل داده و با ايجاد لخته باعث انسداد آن ميشوند راه ورود خون، به معده، كاملا مسدود ميشود و باعث استفراغهاي مكرري در كك ميگردد و از طرفي اين حشره به منظور رفع تشنگي و گرسنگي خود با حرص و ولع بيشتري به تغذيه، مي پردازد و با استفراغ مواد آلوده و تلقيح آنها به ميزبانهائي كه از خون آنها تغذيه مينمايند يرسينياپستيس را به بدن آنان منتقل ميكند و سرانجام در اثر كم آبي، تلف ميگردد. 

در شرايط  اقليمي گرمتر، كك ها در موشهاي مزارع و آنهائيكه داخل ساختمان ها ساكن هستند فراوانترند و در آب و هواي سردتر، آلودگي آنها به موشهاي بناهاي مسكوني انسان يا ديگر ساختمانها محدود ميگردد. ضمنا گزنوپسيلا كئوپيس، ارتباط  نزديكي با موشها و اماكن مسكوني انسان دارد و در غياب ميزبان اصلي به گزش انسان ميپردازد. 

برخى از جوندگانى كه در كانون طبيعى طاعون ايران، يافت ميشود

1 ) مريون پرسيكوس

اين جونده، در تمام نقاط  ايران پراكنده است و نسبت به طاعون، مقاومت قابل ملاحظه اي دارد.

2 ) مريون ليبيكوس

در تمام نقاط  ايران پراكنده است.

3 ) مريون وينوگرادوى

فقط  در شمال غربي ايران، يافت ميشود و لانه خود را در مزارع گندم و جو بناميكند و تا زماني كه زمين، شخم نشود در آن سكونت مينمايد و حساسيت شديدي نسبت به طاعون، دارد.

4 ) مريون تريسترامى

فقط  در شمال غربي ايران، يافت ميشود و در زمينهاي زراعي و مسطح، لانه ميكند و حساسيت شديدي نسبت به طاعون دارد. 

علاوه بر جوندگان مذكور، جوندگان ديگري نيز در كانون طبيعي طاعون ايران وجود دارد ولي تعداد آنها زياد نبوده نقش چنداني در سير تكاملي باسيل طاعون، ندارند اما در جريان همه گيري بيماري، ممكن است نقشي ايفاء كنند.

نقشه 7 ـ  انتشار جغرافيائى جوندگان مخزن طاعون در ايران

نقشه 8 ـ  انتشار جغرافيائى بعضى از جوندگان مخزن طاعون در ايران

كك هاى جوندگان وحشى در كانون طبيعى طاعون ايران

تاكنون 13 نوع كك، بر روي جوندگان وحشي كانون طبيعي طاعون ايران شناخته شده است اين ككها در جريان همه گيري طاعون حيوانات، (اپي زوسي) آلوده شده و باسيل طاعون را منتقل مينمايند. 

گزنوپسيلا كئوپيس ((Cheopis يكي از ككهاي جوندگان وحشي است و حدود 80% ككهاي موجود در كانون طبيعي طاعون ايران را تشكيل ميدهد و بر روي همه انواع جوندگان، يافت مي گردد. ولي تعداد آن بر روي مريون پرسيكوس، بيشتر از ساير جوندگان است. اين كك به علت نقشي كه در انتشار پاندميك و اپيدميك طاعون انساني ايفاء ميكند به عنوان ناقل كلاسيك، در نظر گرفته شده و بقيه ككها با آن مقايسه ميگردند و قابل ذكر است كه گزنوپسيلا كئوپيس، نسبت به ساير ككها بسيار پرخور و حريص است و لذا ناقل موثرتري محسوب ميگردد.

ج ـ  پيشگيري و كنترل

هدف طب، حفظ  تندرستي درزمان سلامت واعاده آن به هنگام بيماريست (ابن سينا)

پيشگيرى اوليه به منظور حفظ  افراد سالم

*  آموزش مردم در مناطق بومي در مورد راههاي انتقال بيماري، نحوه كنترل موش و اهميت محافظت از گزش كك و از بين بردن ككهاي موجود در بدن سگ و گربه، در مناطق بومي.

*  كاهش جمعيت موشها با مسموم كردن آنها به منظور تامين بهداشت محيط. 

*  كنترل موشها در كشتيها و اسكله ها و انبارها. 

*  واكسيناسيون افراد در معرض خطر نظير كاركنان آزمايشگاه هائي كه با باسيل طاعون در تماس ميباشند و ساكنين مناطقي كه ميزان بروز طاعون زياد است و يا كساني كه به آن مناطق مسافرت مينمايند. واكسن طاعون، نوعي واكسن كشته شده است كه بصورت 2 دوز اوليه به فاصله سه ماه تزريق مي شده و سپس هر شش ماه، يكبار اقدام به تزريق يادآور آن مينموده اند و با توجه به ايمني كوتاه مدت و محدود ناشي از آن  WHO  مصرف اين واكسن را تنها در شرايط  زير، توصيه مي نموده است :

1 ـ  كاركنان آزمايشگاهي كه در تماس احتمالي با باسيل طاعون هستند

2 ـ  كاركنان بهداشتي كه در مناطق آندميك طاعون، فعاليت دارند

ضمنا توصيه شده است از اين واكسن صرفا به منظور پيشگيري بيماري، استفاده شود وطي همه گيري ها به منظور كنترل بيماري نبايد مورد استفاده، قرار گيرد. 

توليد واكسن كشته شده طاعون از سال 1999 متوقف شده است. اين واكسن در پيشگيري يا تعديل سير طاعون خياركي موثر بوده ولي تاثير آن بر پنوموني اوليه طاعوني به اثبات نرسيده است. 

آموزش ساكنين نواحي آنزوتيك طاعون در مورد روشهاي انتقال بيماري به انسان، اقدام اصلي بهداشت عمومي در مراحل قبل از فصل فعاليت طاعون و سرتاسر آن ميباشد و لذا افرادي كه در ارتباط  شغلي يا به منظور تفريح، وارد نواحي آندميك مي شوند و در مخاطره تماس با جوندگان يا كك آنها و يا ديگر حيوانات احتمالا آلوده، قرار دارند بايد آگاهي كافي از خطرات طاعون داشته و احتياط هاي لازمه را به عمل آورند.

گروه هائي نظير بيولوژيست ها، زمين شناسان، كشاورزان، دامداران و چوپان ها و كساني كه در مناطق آندميك، اردو مي زنند و شكارچياني كه به شكار حيوانات كوچك مي پردازند همگي در معرض خطر، ميباشند و علاوه بر اينها اعضاء خانواده شكارچياني كه در تميزكردن، پوست كندن يا طبخ حيوانات كوچك شكاري دخيل هستند نيز در معرض خطر ابتلاء قرار دارند. همچنين كودكان و ساير گروه هاي سني كه با ككهاي جوندگان، در ارتباط  با حيوانات كوچك دست آموز، مواجه ميشوند يا در تماس با نواحي صخره اي، توده هاي علوفه، تل هاي آشغال و اوراق شده اتومبيل ها و امثال آن جزو گروه هاي در معرض خطر، محسوب ميگردند زيرا چنين سيستم هائي ميتوانند منبع جوندگان مزارع يا اهلي باشند.

پيشگيرى از عفونت اطراف و داخل اماكن مسكونى

الف) جلوگيري از تماس جوندگان با مواد غذائي و اماكن انساني

ب  ) جستجوي كك و دور ساختن آن از بدن حيوانات دست آموز

در رابطه با جلوگيري از تماس جوندگان با مواد غذائي و اماكن انساني بايد به موارد زير، توجه داشته باشيم:

1 ) جلوگيري از تجمع علوفه و چوب درنزديكي محل سكونت

2 ) ازبين بردن علوفه اطراف منازل، انبارها و نواحي گردش و بازي

3 ) معدوم كردن مواد زائد و فضولات به روش بهداشتي

4 ) نگهداري غلات در ساختمان ها و انبارهاي غير قابل نفوذ جوندگان در نواحي دور از محل سكونت و بازي كودكان. 

در رابطه با جستجوي كك و دور ساختن آن از بدن حيوانات دست آموز، توصيه شده است حداقل هفته اي يكبار بويژه در گربه ها، بچه گربه ها و توله سگهائي كه در ارتباط  با كودكان، قرار دارند اين جستجو تكرار شود.

لازم به ذكر است كه در مناطقي كه طي سالهاي اخير، طاعون مشاهده نشده است بررسي سرولوژيك گوشتخواران وحشي، شاخص ضروري براي وجود يا عدم وجود طاعون فعال در جوندگان وحشي است و ضمنا ميتوان حيوانات مرده را از نظر علت مرگ، مورد بررسي قرار داد و همچنين در مناطق شناخته شده وقوع فعاليت طاعون آنزوتيك، افزايش ميزان مرگ و مير حيوانات بايستي به عنوان دليلي از فعاليت طاعون، مظنون واقع شود و نمونه برداري از اجساد حيوانات، جهت بررسي طاعون به عمل آيد.

كنترل عفونت

قبلا توصيه مي شد تمامي تماس يافتگان نزديك با پنوموني طاعوني كه از مصرف داروي پيشگيرنده، امتناع ورزيده اند، ايزوله شوند ولي در حال حاضر با توجه به اينكه پنوموني طاعوني در سطح وسيع و با سرعت زيادي  منتشر نمي شود اين اقدام را لازم ندانسته اند و توصيه كرده اند اينگونه افراد را بايد از نظر بروز تب و سرفه طي هفت روز اول بعد از تماس، به دقت تحت نظر قرار دهيم و تنها در صورت بروز اين علائم به درمان سريع آنان اقدام كنيم. 

تجربيات جديد در مورد انتقال پنوموني طاعوني از فردي به فرد ديگر، محدود و اندك است و اطلاعات ناچيزي در اين زمينه وجود دارد. شواهد موجود حاكي از آنست كه انتقال فرد به فرد از طريق قطرات تنفسي، صورت مي گيرد و انتقال از طريق ذرات قطره اي، شرح داده نشده است. طي همه گيري پنوموني طاعوني كه در اوائل قرن گذشته حادث گرديده است استفاده از ماسك بوسيله تماس يافتگان نزديك، مانع انتقال مي شده است و لذا بر اين اساس در حال حاضر نيز استفاده از ماسك جراحي به منظور پيشگيري از انتقال پنوموني طاعوني در تماس يافتگان نزديك، توصيه ميشود.

در صورتيكه كمتر از 48 ساعت از شروع درمان آنتي بيوتيكي در افراد مبتلا به پنوموني طاعوني مي گذرد، افرادي كه با آنان زندگي مي كنند يا در تماس نزديك با آنها هستند علاوه بر دريافت داروي پيشگيرنده لازم است احتياط  هاي تنفسي (Respiratory droplet precautions)  را مراعات نموده از ماسك جراحي استفاده كنند. علاوه برآن توصيه شده تا قبل از اينكه 48 ساعت از شروع درمان پنوموني طاعوني بگذرد و آثار بهبود باليني ظاهر شود، از تماس هاي غيرضروري با اين بيماران اجتناب شود. همچنين از ساير احتياطهاي تنفسي، نظير استفاده از گان، دستكش و عينك محافظت كننده نيز استفاده نمايند. 

لازم است بيماران مبتلا به پنوموني طاعوني طي 48 ساعت اول بعد از شروع آنتي بيوتيك و تا زمان ظهور اولين علائم بهبودي باليني، همچنان ايزوله باشند ولي در صورتيكه به دليل ازدحام بيماران امكان ايزولاسيون فردي وجود نداشته باشد پس از شروع درمان ميتوان اين بيماران را در اطاق هاي مشترك نيز بستري نمود. 

به هنگام جابه جائي بيماران لازم است خود بيماران نيز از ماسك، استفاده كنند، اطاق هاي بيمارستاني محل بستري شدن اين بيماران بايستي پاكسازي نهائي شود  (Terminal cleaning) و لباسها و وسايل آغشته به مايعات و ترشحات بيماران بايد طبق روتين بيمارستان، ضدعفوني گردد. 

در صورت مشكوك بودن به طاعون، لازم است پرسنل آزمايشگاه ميكروبيولوژي مطلع شوند، نمونه هاي باليني با رعايت موازين ايمني زيستي (Biosafety) سطح 2 ارسال گردند ، فقط  طي فعاليت هائي كه احتمال تبديل نمونه به حالت افشانه، وجود دارد نظير سانتريفوژ كردن، كوبيدن (Grinding) ، تكان دادن شديد و مطالعات حيواني، سطح 3 ايمني زيستي ، لازم الاجرا است. 

جسد بيماراني كه به علت طاعون، تلف شده اند تحت شرايط  احتياط  هاي جدي رايج  (Routine strict precautions) بايد لمس شود و از پرسنل كارآزموده، استفاده گردد. همچنين حمل و دفن اجساد، با احتياط  و بوسيله افراد تعليم ديده، صورت گيرد. اقداماتي كه منجر به توليد افشانه ميشود نظير اره كردن استخوان به هنگام جراحي يا بعد از مرگ بيماران، قابل توصيه نبوده و تنها در شرايط  خاصي بايد صورت گيرد. در صورتيكه تحت چنين شرايطي انجام اقدامات مولد افشانه، ضروري باشد، بايد اطاق با فشار منفي و ماسك هاي مخصوص با منافذ بسيار ريز، مهيا گردد.

پاكسازى محيط  از باسيل طاعون

هيچگونه دليلي مبني بر اينكه باقي ماندن باسيل طاعون در محيط  اطراف بتواند باعث آلودگي محيط  و تهديد بهداشتي شود، وجود ندارد، چرا كه اين باسيل، فاقد اسپور است و لذا نسبت به شرايط  محيطي، بسيار حساس بوده برخلاف اسپور باسيلوس آنتراسيس، سريعا از بين مي رود و از اين گذشته يرسينيا پستيس، در برابر تابش نور خورشيد و حرارت، بسيار حساس است و مدت زيادي در خارج از بدن ميزبان، زنده نمي ماند. در مجموع هرچند بر اساس بعضي از مطالعات، عامل طاعون تا مدتي در خاك، زنده مي ماند ولي حتي تحت اين شرايط، هيچ خطري انسان را تهديد نمي كند و در صورت آلودگي محيط  با افشانه حاوي باسيل طاعون، نيازي به پاكسازي محيط، نمي باشد.

طبق نظر خبرگان سازمان جهاني بهداشت، حتي در بدبينانه ترين وضعيت، افشانه هاي حاوي باسيل طاعون فقط  به مدت يك ساعت فعال باقي خواهد ماند و لذا در يك حمله بيوتروريستي مخفيانه، قبل از اينكه اولين مورد پنوموني طاعوني عارض شود باسيل هاي موجود در افشانه آلوده، از بين خواهند رفت.

*  جدا سازي بيماران و آغشته كردن البسه و وسايل آنها با حشره كشهاي موثر بر ككهاي محلي، در مبتلايان به طاعون خياركي كه فاقد سرفه هستند و تصوير راديوگرافي ريه آنها طبيعي است اجتناب از تماس با ترشحات خياركها به مدت سه روز بعد از شروع درمان، كافي است. از طرفي مبتلايان به طاعون ريوي بايستي تا 48 ساعت بعد از شروع درمان و يا تازمان منفي شدن كشت خلط، بطور مطلق، ايزوله شوند. 

لازم به ذكر است كه طاعون پنومونيك، از فردي به فرد ديگر از طريق قطرات آلوده، منتقل ميشود نه به وسيله افشانه هـاي (آئروسل) آلوده و لــذا در تماسهاي خيلي نزديك يعني فاصله كمتر از 2 متر، امكان پذير است و شواهدي مبني بر بقاي ارگانيسم ها در محيط  و انتقال از طريق جريان هوا و انتقال در محيط  كار و منزل و امثال آن در دست نمي باشد.

كموپروفيلاكسى بعد از تماس

در صورت وقوع همه گيري پنوموني طاعوني، كليه افرادي كه دچار تب 5/38 درجه سانتيگراد يا بالاتر هستند يا جديدا دچار سرفه شده اند لازم است سريعا تحت پوشش آنتي بيوتيك تزريقي، قرار گيرند و در صورت موجود نبودن داروي تزريقي يا امكانات تزريق، مي توان دارو را از طريق دهان نيز مصرف كرد. در چنين مواردي در صورتيكه طفل شيرخواري دچار تاكي پنه باشد نيز لازم است سريعا تحت پوشش آنتي بيوتيكي قرار گيرد، همچنين در افراد بي خانمان و كساني كه دچار نقايص رواني هستند و از وقوع طغيان بيماري، آگاه نمي باشند نيز لازم است اقدامات مناسبي صورت گيرد . براي يافتن افراد در معرض خطري كه احتمالا نياز به اقدامات پيشگيرنده دارند نيز بايد اقدام شود. 

افراد فاقد علائم باليني كه در تماس خانوادگي يا بيمارستاني يا ساير تماس هاي نزديك با افراد مبتلا به پنوموني طاعوني درمان نشده بوده اند نيز لازم است به مدت 7 روز تحت پوشش پروفيلاكسي داروئي قرار گيرند و از نظر بروز تب و سرفه، تحت نظر باشند (جدول 5 ). تماس نزديك  (Close contact) عبارتست از تماس با بيمار از فاصله كمتر از 2 متر. 

از داروهائي نظير تتراسيكلين، داكسي سيكلين، سولفوناميدها و كلرامفنيكل به عنوان كموپروفيلاكسي مي توان استفاده كرد و بر اساس مطالعاتي كه در موش ها انجام شده است فلوروكينولون ها را نيز ميتوان تجويز كرد ولي در مجموع، داكسي سيكلين به عنوان انتخاب اول، پيشنهاد شده است.

كنترل جوندگان

در رابطه با كنترل بيماري تنها زماني بايد به مبارزه با موش هاي صحرائي و ساير جوندگان و كاهش جمعيت آنها اقدام شود كه جهت از بين بردن ككهاي جوندگان، از حشره كش مناسبي استفاده شده باشد زيرا اگر قبل از نابود كردن كك ها اقدام به معدوم كردن جوندگان شود با از بين رفتن اين ميزبان ها كك آلوده آنها كه از موجودات خونگرم تغذيه ميكند به بدن انسان هجوم آورده باعث انتقال بيماري ميگردد. 

تنها روش كنترل جوندگان، كاهش يا حذف مواد غذائي و پناهگاه آنهاست و مسلما چنين اقداماتي در مورد جوندگان اهلي و نيمه اهلي، امكان پذير بوده ليكن در مورد جوندگان وحشي از ارزش كمي برخوردار است. همچنين بايد توجه داشته باشيم كه نابود كردن جوندگان، بدون كاهش امكانات غذائي و پناهگاه آنها در بهترين شرايط، صرفا يك اقدام موقتي ميباشد. 

گاهي ممكن است استفاده مكرر از تركيبات انتخابي كشنده جوندگان، در سرتاسر فصل فعاليت طاعون، ضروري باشد و لذا در اين رابطه با توجه به ويژگيهاي رفتاري انواع جوندگان با داخل نمودن سموم در كانال هاي زير زميني محل زندگي آنها يا استفاده از طعمه هاي سمي ميتوان به مبارزه با آنها پرداخت و مثلا با وارد كردن گاز دي سولفيد كربن يا گاز سيانيد به داخل سوراخهاي زير زميني، آنها را نابود كرد وطعمه هاي حاوي مواد ضد انعقادي يا ديگر جونده كُش ها را ميتوان در مورد جوندگان اهلي يا نيمه اهلي، به كار گرفت و همواره مراقب سلامت انسان و موجودات مفيد ديگر به هنگام تماس با اين سموم باشيم.

پيشگيرى ثانويه به منظور اعاده سلامتى افراد بيمار و جلوگيرى از بروز عوارض

تست تشخيصي سريعي وجود ندارد. تست هائي كه به منظور تاييد موارد مظنون به كار ميروند عبارتند از  IgM  آنزيم ايمونواسي، رنگ آميزي ايمونولوژيك (Immunostaining) و استفاده از واكنش زنجيره پلي مراز  (PCR) كه در دسترس همگان نبوده تنها در بعضي از مراكز، يافت ميگردد و تست هموآگلوتيناسيون غير مستقيم كه بطور معمول انجام ميشود چندين روز تا چندين هفته بعد از شروع بيماري مثبت ميشود و لذا در تشخيص سريع بيماري نقشي نداشته در مطالعات گذشته نگر، مورد استفاده قرار ميگيرد.

مطالعات ميكروبيولوژيك در تشخيص پنوموني طاعوني از اهميت والائي برخوردار است. به طوري كه در رنگ آميزي گرم خلط  يا خون بيماران مي توان باسيل يا كوكوباسيل گرم منفي را مشاهده كرد، در رنگ آميزي رايت، گيمسا يا وايسون، ميتوان باسيل دو قطبي را يافت و تست فلورسنت آنتي بادي مستقيم نيز نتيجه مثبتي به بار خواهد آورد و در صورت بروز آدنوپاتي گردني همراه با پنوموني طاعوني كه پديده غير معمولي به حساب مي آيد با آسپيراسيون و رنگ آميزي و كشت نمونه ممكن است باسيل طاعون را بتوان يافت نمود.

كشت خلط، خون و آسپيراسيون عقده لنفاوي در عرض 48ـ24 ساعت مثبت خواهد شد ولي براي گزارش نهائي آزمايشگاه حدود 6 روز به طول مي انجامد. 

تشخيص و درمان سريع طاعون، تاثير چشمگيري بر پيش آگهي بيماري اعمال مي كند و لذا توصيه شده است استرپتومايسين به عنوان داروي انتخابي انواع مختلف طاعون به مقدار 30 ميلي گرم  /  كيلوگرم  /  روز  /  عضلاني و به مدت 10 روز هرچه سريعتر آغاز شود. پاسخ درماني بسيار سريع است به طوري كه اغلب بيماران به سرعت و در عرض 3 روز عاري از تب مي گردند. شايان ذكر است كه در مواردي نظير حاملگي، سالخوردگي و در زمينه اختلال شنوائي، دوره درماني با اين دارو را بايد كاهش داده استرپتومايسين را فقط  تا سه روز بعد از قطع تب ادامه دهيم. ضمنا در صورت وجود حساسيت نسبت به اين دارو يا نياز به درمان خوراكي، تتراسيكلين، جانشين مناسبي است و به مقدار 4ـ2 گرم  /  روز /  10 روز تجويز ميگردد.

در بيماران مبتلا به مننژيت طاعوني و نيز در زمينه كاهش شديد فشار خون مي توان از كلرامفنيكل به مقدار 60 ميلي گرم  /  كيلوگرم  /  روز  /  وريدي  /  استفاده نمود. البته توصيه شده است دوز آغازين (Loading) دارو 25 ميلي گرم /  كيلوگرم محاسبه و در ادامه درمان پس از بهبود باليني به صورت خوراكي تا سقف ده روز ادامه يابد. بر اساس مطالعات انجام شده، درمان با چند آنتي بيوتيك بر درمان تك داروئي ترجيحي نداشته است. درمان پنوموني طاعوني مخصوصا در موارد مرتبط  با بيوتروريسم، بر اساس جدول 5 توصيه شده است.

پيشگيرى ثالثيه، به منظور جلوگيرى از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

بيماري معمولا عوارض پايداري ايجاد نميكند.

ساير اقدامات كنترلى

اقداماتى كه طى طغيان ها، همه گيريها و پاندميهاى بيمارى بايد انجام داد

ـ  براي اثبات طاعون، لازم است اجساد مشكوك را كالبد شكافي نموده مورد بررسي آزمايشگاهي قرار دهيم.

ـ  كشف موارد بيماري در بين افراد جامعه به هر طريق ممكن

ـ  تمهيد امكانات تشخيصي و درماني بطوريكه تمامي وسايل و امكانات موجود ترجيحا در اختيار ستاد مبارزه با

طاعون منطقه، قرار گيرد

ـ  مبارزه با كك، در اطراف كانون هاي شناخته شده بيماري

ـ  از بين بردن موشهاي منطقه، پس از مبارزه موفقيت آميز با كك ها

ـ  پرسنل پزشكي و بهداشتي شاغل در منطقه (كاركنان صحرائي) لازم است بوسيله حشره كش هاي ابقائي، گرد پاشي شوند

ـ  حفظ  افراد سالم جامعه با آموزش دادن به آنها

ـ  كنترل همه گيري رعب و وحشت با آموزش مردم و خود داري از پنهانكاري

جدول 5 ـ  درمان پنومونى طاعونى و كموپروفيلاكسى (1)

توضيحات جدول 5

(1 ) لازم است درمان به مدت 10 روز ادامه يابد، با بهبود وضعيت بيمار ميتوان درمان خوراكي را جايگزين كرد.

(2 ) تعديل دوز آمينوگليكوزيدها براساس وضعيت فعاليت كليه ها،

(3 ) از ساير كينولون ها نيز ميتوان استفاده كرد، مقدار سيپروفلوكساسين نبايد در كودكان به بيش از يك گرم در روز برسد

(4 ) غلظت دارو بايد بين 5 تا 20 ميكروگرم  /  ميلي ليتر نگه داشته شود زيرا غلظت هاي بالاتر ممكن است باعث سركوب قابل برگشت مغز استخوان بشود.

(5 ) در كودكان مقدار روزانه سيپروفلوكساسين نبايد از 1 گرم تجاوز كندو دوز كلرامفنيكل نيز نبايد بيش از 4 گرم در روز باشد، ضمنا در سنين كمتر از 2 سالگي نبايد از كلرامفنيكل استفاده شود.

در نوزادان جنتامايسين 4 ميليگرم /  كيلوگرم  /  بعنوان دوز آغازين

(6 ) لازم است كموپروفيلاكسي بعد از تماس، به مدت 7 روز ادامه يابد

هنگاميكه بر اساس زمينه هاي باليني و اپيدميولوژيكي كافي تشخيص طاعون انساني مطرح است بايد فورا در عرض 2ـ1 ساعت نمونه هاي مناسبي براي تشخيص، به آزمايشگاه، ارسال گردد و حتي قبل از دريافت جواب آزمايشات، درمان بيماري با داروهاي مناسب، آغاز گردد. البته در صورتي كه امكان انجام سريع آزمايشات باكتريولوژيك و رنگ آميزي نمونه ها وجود داشته باشد تاخير چند ساعته در شروع درمان، بلامانع است. ضمنا با توجه به تشخيص هاي افتراقي و اينكه ممكن است طاعوني در كار نبود، صرفا با آدنيت يا عفونت ناشي از عوامل گرم مثبت، مواجه باشيم در بدو شروع درمان كه در واقع نوعي درمان تجربي  (Empiric) محسوب ميگردد بايستي از مجموعه آنتي بيوتيكهاي ضد يرسينيا و عوامل گرم مثبت، استفاده نمائيم. طبق قوانين بين المللي، ساكنين مناطق همه گير طاعون ريوي و نيز تمامي افرادي كه در معرض آلودگي، قرار گرفته اند در صورتي مجاز به خروج از كشور هستند كه بمدت شش روز بعد از آخرين روزي كه در معرض تماس قرار گرفته اند در محلي قرنطينه شوند. البته اينگونه افراد را ميتوان به محض ورود به مقصد، بمدت شش روز، ايزوله نمود.

اقداماتى كه طى بروز حوادث و سوانحي نظير سيل، زلزله، آتشفشان، جنگ و امثال آن بايد انجام داد : 

در صورت وقوع نابسامانيهاي اجتماعي، تراكم جمعيت و شرايط  غيربهداشتي در مناطق طاعون خيز، ممكن است زمينه جهت ظهور بيماري، مساعد گردد و لذا بر مسئولين بهداشت محلي است كه به اين امر مهم، توجه كافي داشته باشند.

د ـ  چند نكته:

ـ  خاموشي چندين ساله يك كانون شناخته شده طاعوني به معني خاموشي هميشگي آن نمي باشد و مخصوصا مراكز بهداشت، در اينگونه مناطق بايستي به اين موضوع، توجه كافي داشته باشند.

فرازى از پندارهاى ابن سينا در مورد پيش آگهى طاعون

ورم طاعوني از رنگي كه ورم دارد نسبت بدي و بدتري خود را نشان مي دهد. ورم طاعوني كه سرخ بد رنگ است اميدي به معالجه اش هست. در درجه دوم ورم طاعوني زرد رنگ مي آيد كه از ورم سرخ رنگ، بدتر است ولي باز اميدي در معالجه اش هست. اما اگر ورم طاعوني سياه رنگ باشد، رهايي از آن محال است و شخص ورم زده جواز مسافرت به آن جهان را گرفته است. 

منابع :

1) Mandell, Douglas, Bennet; Principles and Practice of Infectious  Diseases, fifth edition, 2000, pp. 2215-20 

2) Bennett and Plum, Gill, Kokko, Mandell; Cecil Textbook of Medicine,  20th edition , Saunders Publisher, 1996 

3) Paul D. Hoeprich, M. Golin Jordan, Infectious Diseases,  fifth edition, Lippincott Company, 1994   

4) Isselbacher, Braunwald, Wilson ... Harrison's Principles of Internal  Medicine; 13th edition, 1994 and 15th edition, 2001   

5) Weatherall, Ledinham, Warrell ... Oxford Textbook of Medicine;  Oxford University; third edition, 1996   

6) James Chin (edit.): Control of Communicable Diseases Manual, An  Official report of the American Public Health Association;  seventeenth edition, 2000, 381-87   

7) A.B. Christie , Infectious Diseases Epidemiology and Clinical  Practice , fourth edition, 1987 

8) Tomas V. Inglesby ..., Plague as a Biological Weapon, Medical and  Public Health Management, Journal of American Medical Association,  May 2000, Vol. 283, No. 17, pp. 2281-2290   

9) Human Plague in 1989 : Weekly Epidemiological Record, WHO,  No. 45, 1990   

10) James H. Steele (Edit.); CRC Handbook Series in Zoonoses, Section  A : Bacterial, Richettsial and Mycotic Diseases, second edition Volume 1,

(ترجمه دكتر اسماعيل ذوقي   انستيتو رازي  حصارك)  

11) Plague Still a Killer Disease in Many Countries, Warns WHO, Office  of Information, Press Release WHO/18, 2 March 1994 

12) Human Plague in 1994 : Weekly Epidemiological Record, WHO,  No. 22, 1996   

13) Human Plague in 1995 : Weekly Epidemiological Record, WHO,  No. 46, 1997, pp. 344-347   

14) Human Plague in 1998 and 1999: Weekly Epidemiological Record, WHO  No. 42, 2000, pp. 337-344   

 15 ـ موبدي، ايرج: پاتولوژي جغرافيائي، دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، سال 1364  

16 ـ كريمي، يونس: طاعون و همه گيري شناسي آن، انستيتو پاستور ايران،  سال 01355  

17 ـ  ابن سينا: قانون در طب : بانك اطلاعاتي رايانه اي قانون ابن سينا، حوزه معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، ويرايش دوم، سال 1377 ، صفحات 285 ، 388 و 6496 تا 6503