طي بعضي از مطالعات، افراد داوطلب را تحت تاثير مستقيم افشانه هاي آلوده فرانسيسلا تولارنسيس، قرار داده يا آنها را در اطاقك هاي پخش افشانه نگه داشته اند و بدينوسيله واكسن زنده ضعيف شده ساخته شده از سويه  SCHU S-4  را به آزمون گذاشته و اعلام نموده اند كه واكسن مزبور تا حدودي بر عليه تولارمي القاء شده از طريق تلقيح پوستي يا انتشار افشانه، موثر بوده است. همچنين مشخص شده است كه استرپتومايسين، تتراسيكلين و كلرامفنيكل در پيشگيري و درمان اين بيماري موثر است. در اواخر دهه 1960 فرانسيسلا تولارنسيس، يكي از چندين جنگ افزار توليدي انباشته شده در انبار هاي ارتش آمريكا بوده است. بر اساس اظهارات محقق روسي (اليبك) ، شوروي سابق با بهره گيري از مهندسي ژنتيك، باعث ايجاد تغييراتي در فرانسيسلا تولارنسيس گرديده و سويه اي را توليد كرده كه در مقابل واكسن و آنتي بيوتيك ها مقاوم است. در سال 1969 يكي از كارشناسان سازمان جهاني بهداشت، تخمين زد كه در صورت رها سازي 50 كيلوگرم افشانه آلوده فرانسيسلا تولارنسيس، بر فراز يك شهر با جمعيت پنج ميليون نفر، حدود 250000 نفر دچار بيماري شده 19000 نفر آنان به هلاكت خواهند رسيد و از اين گذشته بيماري حاصله به مدت چندين هفته ادامه مي يابد و تا هفته ها بعد از بهبودي ممكن است عود نمايد و اين در حاليست كه افراد واكسينه فقط  به طور نسبي در مقابل افشانه هاي آلوده، مقاومند و همچنان احتمال ابتلاي مجدد آنان وجود دارد. مركز كنترل بيماري ها  (CDC) بر اساس اين مدل، زيان هاي اقتصادي حاصله را به ازاي هر يكصد هزار نفر انساني كه در معرض تماس، قرار ميگيرند بالغ بر 4/5 بيليون دلار محاسبه نموده است (2 ) و بنا براين ملاحظه مي گردد كه عليرغم شايع نبودن اين بيماري به منظور آمادگي در مقابل انتشار عمدي اين بيماري و تا ثير پيشگيري، تشخيص و درمان به موقع در پيش آگهي بيماري لازم است در دروس بهداشت و بيماريهاي عفوني بر اهميت موضوع، تاكيد شود.

2 ـ  عامل يا عوامل اتيولوژيك

فرانسيسلا تولارنسيس يكي از بيماريزا ترين عوامل پاتوژن شناخته شده است و تلقيح يا استنشاق تعداد بسيار كمي از آن مثلا حدود 10 عدد مي تواند منجر به بروز بيماري بشود. انسان ممكن است به طور اتفاقي دچار عفونت شود كه در اينصورت گاهي دچار بيماري شديد و كشنده اي مي شود ولي بيماري را به ديگران منتقل نمي كند.

فرانسيسلا تولارنسيس را به عنوان يكي از جنگ افزار هاي بيولوژيك خطرناك تلقي نموده اند زيرا داراي خاصيت عفونتزائي شديد، قابليت انتشار آسان و ظرفيت بالاي ايجاد بيماري و مرگ، مي باشد.

فرانسيسلا تولارنسيس، نوعي كوكوباسيل كوچك غيرمتحرك هوازي گرم منفي است كه داراي پوشينه  (Envelope) نازك ليپوپلي ساكاريدي بوده و عليرغم عدم توليد اسپور، از مقاومت بالائي برخوردار بوده به مدت چندين هفته در دماي پائين در محيط  آب، خاك مرطوب، علوفه، پوشال، كاه و اجساد در حال فساد حيوانات، زنده مي ماند. اين ارگانيسم بر اساس نتايج تست هاي ويرولانس ، واكنش هاي بيوشيميائي و ويژگي هاي اپيدميولوژيك، بــه دو گـروه بيولوژيك  (Biovar) مختلف، طبقه بندي ميشــود، بيووار تولارنسيس (تايپ A)  و بيووار پالئاركتيك (تايپ B)  ، به طوري كه تايپ  A  از ويرولانس بيشتري برخوردار بوده، در آزمايشگاه باعث توليد اسيد از گليسرول ميشود، فعاليت سيترولين يوريدين، از خود نشان مي دهد و رايج ترين بيووار جداشده در آمريكاي شمالي مي باشد. در حاليكه فرانسيسلا تولارنسيس بيوار پالئاركتيك، از ويرولانس كمتري برخوردار است، قادر به توليد اسيد از گليسرول نبوده و قادر به نشان دادن فعاليت سيترولين اورآز نيز نمي باشد.

تمامي موارد تولارمي انساني در منطقه اروپا و آسيا ناشي از سويه هاي ملايم تر تايپ  B  است هرچند مطالعات اخير، مواردي از عفونت ناشي از تايپ  A  نيز گزارش شده است. همچنين تعدادي فرانسيسلا تولارنسيس با رشد سريع از خون افراد مبتلا به نقايص ايمني جداشده است كه به آزمون هاي سرمي فرانسيسلا تولارنسيس، پاسخ نداده است.

با استفاده از شيوه هاي بيوتكنولوژي و مهندسي ژنتيك، پلاسميدهاي فرانسيسلا را طوري طراحي كرده اند كه نسبت به كلرامفنيكل و تتراسيكلين، مقاوم شود. ضمنا موارد مقاوم به استرپتومايسين را در مطالعات مرتبط  با جنگ هاي بيولوژيك در آمريكا و شوروي سابق به آزمون گذاشته اند. همچنين به نظر ميرسد توانسته باشند ويرولانس اين باكتري را با دستكاري هاي آزمايشگاهي، افزايش دهند.

فرانسيسلا تولارنسيس، قادر به ايجاد عفونت در انسان از طريق پوست، غشاهاي مخاطي، دستگاه گوارش و ريه ها ميباشد. اين ارگانيسم نوعي باكتري داخل سلولي اجباري است كه داخل ماكروفاژها تكثير مي يابد. مهمترين ارگان هاي هدف آن شامل عقده هاي لنفاوي، ريه ها، پلور، طحال، كبد و كليه ها هستند. باسيل هاي تلقيح شده به پوست بدن يا غشاهاي مخاطي، تكثير يافته و به عقده هاي لنفاوي ناحيه اي، راه يافته در آنجا تكثير بيشتري پيدا مي كنند و سپس به ساير ارگان هاي بدن، منتشر مي گردند. باكتريمي در فاز اوليه بيماري، ممكن است شايع باشد. واكنش اوليه نسوج بدن در مقابل عفونت، شامل نكروز چركي شديدي است كه حاوي تعداد زيادي لكوسيت هاي پلي مرفونوكلئر، همراه با تهاجم ماكروفاژها، سلول هاي اپي تليوئيد و لنفوسيت ها ميباشد. اين ضايعات سپس حالت گرانولوماتوز به خود مي گيرند و آزمايشات هيستوپاتولوژيك آنها نكروز مركزي و گاهي ناحيه كازئيفيه همراه با احاطه سلول هاي اپي تليوئيد، سلول هاي ژانت چند هسته اي و فيبروبلاست ها را نشان ميدهد كه از بعضي جهات به گرانولوم هاي سلي و ساركوئيدوزي، شباهت دارند(2 ).

ب ـ  اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري  OCURRENCE

1 ـ  دوره نهفتگى

اين دوره به ويرولانس سويه هاي عفونتزا و تعداد باكتري وارد شده به بدن بستگي دارد و حدود 14ـ1 روز و معمولا 5ـ3 روز ميباشد (1 ).

ميمون هائي كه تحت تاثير افشانه هاي آلوده به فرانسيسلا تولارنسيس تايپ  A  به وسيله سويه هاي   SCHU S-4  يك نانومتري قرار گرفته اند در عرض 24 سا عت و آنهائي كه تحت تاثير افشانه هاي با ذرات 8 نانومتري قرار گرفته اند در عرض 48 ساعت  دچار برونشيوليت حاد شده اند و حدود 72 ساعت بعد وجود التهاب در نسوج پري برونشيال و ديواره آلوئول ها يافت شده است.

در صورتي كه از عامل تولارمي به عنوان جنگ افزار بيولوژيك، استفاده شود و به صورت افشانه، منتشر گردد پس از 5ـ3 روز باعث همه گيري بيماري حاد تب دار همراه با پنوموني اوليه، پلوريت و لنفادنوپاتي ناف ريه مي شود (2 ).

2 ـ  سير طبيعى

بررسي هاي سرواپيدميولوژيك، حاكي از آنست كه در مناطق آندميك بيماري بسياري از موارد تولارمي انساني ممكن است فاقد علائم باليني باشد (3 ).

بزرگترين طغيان ثبت شده ناشي از تولارمي استنشاقي در سال هاي 67ـ1966 در يك منطقه كشاورزي در سوئد، رخ داده و باعث گرفتاري بيش از 600 نفر شده است. اغلب اين موارد به دنبال انجام فعاليت هاي كشاورزي كه همراه با توليد افشانه بوده، حادث گرديده است. در اين همه گيري، موارد تماس، طي يك دوره چند ماهه اتفاق افتاده ولي در فصل زمستان يعني زماني كه علوفه خشك آلوده شده به وسيله جوندگان را انبار مي كرده اند به اوج خود رسيده است.

در بين 140 مورد ثابت شده ناشي از استنشاق مواد آلوده، اغلب داراي علائم حاد تب، خستگي، لرز، سردرد و كسالت بوده اند و فقط  14% موارد ثابت شده بيماري همراه با پنوموني بوده است و نهايتا همگي به تتراسيكلين، پاسخ داده و موردي از مرگ در بين آنها اتفاق نيفتاده است.

هرچند انتظار مي رود در موارد انتقال فرانسيسلا تولارنسيس از طريق هوا با پنوموني اوليه، مواجه شويم ولي دربعضي از موارد، گرفتاري چشمي به صورت تولارمي چشمي، تولارمي اولسروگلاندولر ناشي از نفوذ فرانسيسلا به پوست آسيب ديده و يا گرفتاري حفره دهاني حلقي همراه با آدنوپاتي گردني نيز حادث ميگردد0 در همه گيري بيماري در سوئد كه قبلا به آن اشاره شد كونژونكتيويت در 26 %  موارد، عفونت زخم پوستي در 12% موارد، فارنژيت در 31% آنان و اولسر دهاني در 9% آنها رخ داده است. لازم به ذكر است كه طغيان هاي ديگري از بيماري ناشي از فعاليت هاي كشاورزي مشابه همه گيري سوئد از فنلاند نيز گزارش شده است به طوري كه اغلب بيماران از علائم غيراختصاصي، شاكي بوده و علائم اختصاصي پنوموني را نداشته اند. ضمنا بزرگي عقده هاي لنفاوي ناف ريه بارزترين يافته راديوگرافيك آنها را تشكيل مي داده است.

تولارمى استنشاقى ناشى از جنگ افزار بيولوژيك

هرچند فرانسيسلا تولارنسيس را به طرق مختلفي مي توان در محيط، منتشر كرد ولي بسياري از محققين، معتقدند كه انتشار آن بوسيله افشانه، نتايج پزشكي و بهداشتي زيان بارتري به بار مي آورد. به طوري كه انتشار عمدي آن در يك منطقه پرجمعيت، باعث ايجاد موارد زيادي از بيماري حاد تب دار غيراختصاصي در عرض 5ـ3 روز مي گردد و سپس در عرض چند روز تا چند هفته بعد باعث گرفتاري ريه و پلور در عده كثيري از آنان مي شود و لذا هرچند مسئولين بهداشت، متوجه طغيان يك بيماري تنفسي غير معمول مي شوند ولي افتراق آن از يك طغيان طبيعي بيماريهاي رايج و بويژه آنفلوآنزا و پنوموني هاي آتيپيك، كار مشكلي خواهد بود.

شروع ناگهاني يك بيماري حاد و شديد در عده كثيري از افراد، پيشرفت سريع بيماري در اغلب موارد به سمت گرفتاري دستگاه تنفس فوقاني تا برونشيت و حتي پنوموني تهديد كننده حيات و بروز بيماري سيستميك تب دار در ساير بالغين و كودكاني كه قبلا از سلامت كاملي برخوردار بوده اند بايد زنگ خطر بروز يك حادثه بحراني و تهديد كننده بهداشت عمومي و ازجمله احتمال وقوع بيوتروريسم را براي مسئولين و دست اندر كاران بهداشت جامعه به صدا در آورد. و تا روشن شدن تشخيص، لازم است تيمي شامل پزشك، اپيدميولوژيست و متخصص آزمايشگاه باليني همكاري نزديكي داشته باشند تا هرچه سريعتر مشخص شود آيا با يك پنوموني آتيپيكال يا يكي از انواع پنوموني هاي ايجاد شده به وسيله جنگ افزار هاي بيولوژيك نظير تولارمي، طاعون، آنتراكس يا تب  Q  مواجه هستيم.

در صورتيكه گروه هاي متعددي از انسان ها دچار تولارمي استنشاقي شوند بايد به يك حمله بيوتروريستي فكر كرد. شروع ناگهاني بيماري و يك اوج (Peak) واحد در منحني همه گيري، حاكي از يك همه گيري با منبع مشترك بدون موارد ثانويه ميباشد (2 ).

عوارض تولارمى

پريكارديت و مننژيت ناشي از تولارمي از جمله عوارض نادري هستند كه معمولا در مواردي كه بيماري تشخيص داده نشده و به نحو مناسبي درمان نمي گردد عارض مي شوند. پريكارديت معمولا در اثر انتشار مستقيم محتويات عقده هاي لنفاوي چركي ناحيه مدياستن و يا از طريق كانون ريوي، حاصل ميشود و مننژت نيز در اثر باكتريمي، ايجاد شده و باعث افزايش لنفوسيت ها در مايع نخاع ميگردد (4 ).

پيش آگهى

بيماري تولارمي قبل از كشف آنتي ميكروبيال ها نوعي بيماري طولاني بوده كه به مدت چندين هفته تا چند ماه ادامه مي يافته و سپس دوره نقاهت طويل المدتي همراه با ضعف و ناتواني شديدي را پشت سر گذاشته در اغلب موارد بهبود مي يافته است (جدول و نمودار 1). امروزه با تشخيص و درمان به موقع بيماري اين دوره كمتر از يك ماه به طول مي انجامد و ميزان مرگ حاصله نيز از 30ـ5 درصد قبلي به كمتر از 1% در موارد برق آسا و تيفوئيدي بيماري، كاسته شده است (5 ).

جدول 1  ـ  مقايسه ميزان ناتوانى و مرگ ناشى از انتشار عمدى يكهزار كيلوگرم از عوامل عفونتزاى مختلف (6 )

نمودار  1 ـ  مقايسه ميزان ناتوانى و مرگ ناشي از انتشار عمدى يكهزار كيلوگرم از عوامل عفونتزاى مختلف (6)

3 ـ  انتشار جغرافيائى

I ـ  وضعيت جهانى و منطقه اى بيمارى

يكي از ويژگيهاي تولارمي، انتشار مشخص آن در نواحي وابسته به نيمكره شمالي  هول آركتيك ـ  بخشهاي شمالي دنياي قديم و جديد است (نقشه 1). در دنياي جديد، شواهد معتبري از بالاي مدار شمالي تا مكزيك وجود دارد. عموما انتشار پاله آركتيك ، ناحيه جغرافيايي شامل اروپا، شمال آسيا از هيماليا، شمال عربستان و شمال آفريقا از صحرا  مشابه نه آركتيك ،  ناحيه جغرافيايي شامل: گرين لند، آمريكاي شمالي و بخشهاي شمالي و كوهستاني آمريكاي شمالي كه اكنون به عنوان بخشي از هول آركتيك در نظر گرفته ميشود بوده، از سيبري شمالي تا آفريقاي مديترانه اي ادامه دارد. از نقطه نظر عفونت شناخته شده پرندگان مهاجر و انگلهاي خارجي آنها، عدم وجود بيماري در آمريكاي جنوبي، استراليا و بخش عمده آفريقا تعجب آور است. ما قادر به تاييد گزارشات ذكر شده از تولارمي در تايلند نبوده ايم، ليكن بررسيهاي اخير، منطقه شناخته شده را تا ايران بسط  داده است . در آمريكاي شمالي، تمامــي ايالات و استان ها در درون منطقه تولارمي شناسايي شده و در اروپا، ايبريا (نام قديم شبه جزيره اسپانيا و پرتغال) بطور استثنايي عاري از عفونت مي باشد. جزاير بريتانيا نيز، عليرغم مجاورت با عفونت قاره اي، عاري از تولارمي است (7 ).

نقشه 1 ـ  انتشار تولارمى در نيمكره شمالى (8 )

بيماري تولارمي در اغلب مناطق آمريكاي شمالي و اروپائي ـآسيائي، منتشر است. اين بيماري در مناطق شمالي و مركزي اروپا بويژه كشور هاي اسكانديناوي و شوروي سابق، رخ داده است. بيماري مزبور نوعي بيماري روستائي است ولي در مناطق شهري و نيمه شهري نيز حادث مي شود.

ميزان بروز اين بيماري در سطح جهان مشخص نمي باشد و احتمالا به نحو شايعي تشخيص داده نميشود و گزارش نمي گردد. در ايالات متحده از سالانه چند هزار مورد در سال هاي قبل از 1950 به سالانه كمتر از 200 مورد در دهه 1990 كاهش يافته است.

بيماري معمولا در كشور آمريكا به صورت انفرادي رخ ميدهد ولي در مناطق آسيائي ـ اروپائي، طغيان هاي ناشي از تماس با آب، بندپايان يا هواي آلوده ، حادث گشته و هر بار صدها نفر را مبتلا كرده است (2).

II ـ  وضعيت بيمارى در ايران با تاكيد بر آندميسيته و مطالعات انجام شده 

4 ـ  روند زمانى

اين بيماري ممكن است در تمامي ماه هاي سال اتفاق افتد و نوسانات فصلي آن ناشي از ميزان تماس با عوامل محيطي ميباشد (5 ). مثلا در ايالات متحده در تمامي ماه هاي سال، بروز مينمايد ولي ممكن است شيوع آن در بين بالغين، طي فصل شكار خرگوش، درابتداي فصل زمستان و در كودكان، در فصل تابستان كه كنه ها و مگس گوزن  (deer flies) به فراواني در محيط  اطراف وجود دارند بيشتر باشد (1 ). 

5 ـ  تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعى

تمامي گروه هاي سني و هر دو جنس، در مقابل ابتلاء به تولارمي از حساسيت يكساني برخوردارند هرچند فعاليت هاي ويژه اي نظير قصابي، شكار و كشاورزي، زمينه ساز تماس بيشتر مردان با فرانسيسلا تولارنسيس، ميباشد و كاركنان آزمايشگاه ها بويژه در معرض خطر بيشتري هستند و از طريق تلقيح اتفاقي ارگانيسم ها يا استنشاق افشانه هاي آنها ممكن است مبتلا شوند و حتي تماس معمولي با محيط  كشت باز مي تواند منجر به انتقال عفونت شود. البته عليرغم قابليت سرايت و بيماريزائي شديد تا كنون انتقال انسان به انسان اين بيماري گزارش نشده است.

در يكي از كشور هاي صنعتي بين سالهاي 92ـ1985 تعداد 1409 مورد بيماري با 20 مورد مرگ ناشي از آن گزارش شده است كه نشان دهنده بروز سالانه 172 مورد و ميزان كشندگي 4/1 درصد ميباشد و موارد بيماري در كودكان كمتر از ده ساله و بالغين بيشتر از 50 ساله بيشتر بوده است و از 1298 موردي كه اطلاعات آن موجود بوده است 6/72 درصد آن در جنس مذكر اتفاق افتاده و اين تفاوت جنسي در تمامي رده هاي سني، مشاهده شده است. ضمنا اغلب موارد طي ماه هاي ژوئن (خرداد) تا سپتامبر (شهريور) كه انتقال بيماري به وسيله بندپايان، به حد اكثر ميزان خود ميرسد، حادث گرديده است.

مواردي از بيماري كه در زمستان ها منتقل ميشود معمولا در شكارچيان و تله گذاران كه در تماس با جسد حيوانات هستند رخ ميدهد.

6 ـ  تاثير عوامل مساعد كننده

از آنجا كه مصونيت بعد از ابتلاء به تولارمي يا پس از واكسيناسيون عليه اين بيماري، در اثر فعال شدن ايمني سلولي، حاصل مي شود انتظار مي رود در اين بيماري نيز نظير توبركولوز و بروسلوز، زمينه هاي نقص ايمني سلولي در روند بيماري بي تاثير نباشد.

7 ـ  حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

ايمني سلولي، نقش مهمي در پاسخ به عفونت ايفاء مي كند و مصونيت طولاني مدتي را ايجاد مي نمايد كه هرچند در مقابل بيماري سيستميك، موثر است ولي ممكن است عفونت مجدد موضعي نيز رخ دهد (3 ). در بين تماس يافتگان، انتظار ميرود ميزان حمله بيماري در سنين مختلف و در هر دو جنس، يكسان باشد و خطر بروز نيز در ارتباط  مستقيم با ميزان تماس با منبع مشترك خواهد بود. ضمنا طغيان تولارمي استنشاقي در يك منطقه شهري بايد ظن وقوع تولارمي با انتشار عمدي را برانگيزد، چرا كه تمامي طغيان هاي گزارش شده تولارمي در مناطق روستائي، حادث شده است (2 ).

8 ـ  ميزان حملات ثانويه

اين بيماري از انسان به انسان منتقل نمي شود.

9 ـ  منابع و مخازن، نحوه انتقال بيمارى و دوره قابليت سرايت

تا به حال بروز عفونت طبيعي در 100 گونه پستانداران، 9 گونه از حيوانات اهلي، 25 گونه از پرندگان و چندين گونه از ماهي ها به اثبات رسيده است ولي همه آنها در انتشار بيماري نقش مهمي ايفاء نمي كنند (5 ). علاوه بر اينكه حيوانات مختلفي ميزبان فرانسيسلا تولارنسيس هستند اين ارگانيسم را از محيط  آب، خاك و گياهان نيز جدا نموده اند. حيوانات كوچكي نظير موش، موش صحرائي، موش آبي، سنجاب، خرگوش، و خرگوش صحرائي، مخازن طبيعي اين ميكروارگانيسم، ميباشند و عفونت را از طريق گزش كنه، كك و پشه و تماس با محيط  آلوده، كسب مي كنند. هرچند حالت بومي حيواني  (Enzootic) تولارمي در بسياري از محيط  ها به سير بي سروصداي خود ادامه مي دهد ولي معمولا همه گيري هاي حيواني  (Epizootic) آن مي تواند منادي طغيان بيماري در بين انسان ها باشد. ابتلاء انسان به طرق مختلفي صورت مي گيرد، به طوري كه از طريق گزش بندپايان آلوده، تماس با نسوج يا ترشحات آلوده حيوانات، تماس مستقيم يا آشاميدن آب هاي آلوده و نيز تماس با غذا يا خاك آلوده و استنشاق افشانه هاي آلوده، حاصل ميشود (2 ).

حداقل 13 گونه از كنه ها به طور طبيعي دچار عفونت ناشي از فرانسيسلا تولارنسيس مي شوند ولي گونه هائي كه در انتقال بيماري به انسان نقش دارند عبارتند از : كنه چوب  (Dermacentor andersoni) كنه سگ (D. Variabilis)  كنــه (Amblyoma americanum) Lone Star  و كنــــــــــــه خرگوش  (Haemaphysalis leporisalustris) .

 پس از آن كه كنه از حيوانات آلوده تغذيه كرد ارگانيسم ها از طريق روده به همولنف رسيده از آن طريق در سراسر بدن كنه و از جمله در بزاق آن منتشر مي شوند و به هنگام تغذيه از حيوانات ديگر از اين طريق به آنان منتقل مي گردند و احتمال انتقال از طريق مدفوع كنه نيز وجود دارد (5 ). اين بيماري با شيوع كمتري از طريق پشه گوزن  (Chrysops discalis) و در سوئد، پشه  Aedes cinereus  به وسيله تلقيح به پوست، ملتحمه،

تصوير 1 ـ  چرخه زندگى فرانسيسلا تولارنسيس (9 )

اوروفارنكس با آب آلوده، به واسطه تماس با خون يا نسوج حيوانات مبتلا در حين پوست كندن يا پانسمان يا معاينه جسد حيوان، بوسيله دست، لمس يا خوردن گوشت حيوان مبتلايي كه به اندازه كافي پخته نشده باشد، از طريق نوشيدن آب آلوه، به وسيله استنشاق گرد و غبار، دانه يا علف خشك آلوده و ندرتا توسط  گاز گرفتگي گرگ صحرايي (Coyote) ، سنجاب، گراز، گربه و سگ هائي كه احتمالا به دليل خوردن گوشت حيوانات مبتلا، دهان آنها آلوده شده است و از راه پوست و خراش ناشي از پنجه حيوانات آلوده نيز انتقال مي يابد. البته عفونت هاي آزمايشگاهي هم بروز مينمايد و اغلب به صورت پنوموني اوليه يا تولارمي تيفوئيدي، ظاهر ميشود (1 ). همچنين گزارشات معدودي از انتقال تولارمي از طريق گزش گربه وجود دارد ولي با توجه به اينكه گربه ها ندرتا به اين بيماري مبتلا مي شوند به نظر مي رسد ارگانيسم ها از طريق مكانيكي به وسيله چنگال و دندان هاي اين حيوان، انتقال يافته باشند. لازم به تاكيد است كه انتقال به وسيله گربه يكي از منابع مهم عفونت در كودكان به حساب مي آيد (5 ).

انتقال مستقيم از فردي به فرد ديگر، رخ نمي دهد ولي در صورت عدم درمان ممكن است عامل عفونت، طي دو هفته اول بيماري در خون و همچنين به مدت يكماه يا بيشتر در زخم ها يافت شود. مگس ها به مدت 14 روز، و كنه ها در سراسر دوران عمر دو ساله خود ميتوانند عفونتزا باشند. گوشت يخ زده خرگوش در دماي منهاي 15 درجه سانتيگراد، به مدت بيش از سه سال عفونتزا باقي مانده است (1 ). 

ج ـ  پيشگيري و كنترل

هدف طب، حفظ  تندرستي به هنگام سلامت و اعاده آن در زمان بيماريست.(ابن سينا)

I ـ  پيشگيرى اوليه به منظور حفظ  افراد سالم

موفقيت در پيشگيري از تولارمي انساني مستلزم پيشگيري از تماس با ناقلين بندپا و نسوج آلوده حيوانات است. 

آموزش توده مردم، مبني بر محافظت خود در مقابل گزش كنه، مگس و پشه و اجتناب از نوشيدن، استحمام، شنا يا فعاليت در آب آلوده مناطقي كه عفونت در بين حيوانات وحشي، شايع ميباشد. 

استفاده از دستكش هاي نفوذ ناپذير، حين پوست كندن يا دست زدن به حيوانات و مخصوصا خرگوش، طبخ كامل گوشت خرگوش وحشي و جوندگان. 

ممنوعيت حمل حيوانات عفوني شده يا لاشه آنها بين شهر ها يا استان ها.

استفاده از ماسك صورت، روپوش و دستكش هاي بدون منفذ، در حين كار كردن با محيط  كشت فرانسيسلا تولارنسيس (1 ). 

كودكاني كه در مناطق آندميك كنه زندگي مي نمايند به طور مرتب بايد پوست و موهاي خود را از نظر وجود كنه بررسي كرده و در صورت وجود كنه آن را با ناخن انگشتان خود جدا نكنند و براي اين كار از انبرك يا موچين، استفاده نمايند. همچنين بايد مواظب باشند كنه بين انگشتان آنها له نشود.

كودكان بايد از تماس با جوندگان و خرگوش بيمار يا لاشه آنها خودداري كنند. ضمنا حيوانات خانگي كه در اثر ابتلاء به اين بيماري تلف مي شوند بايستي بطور كامل سوزانده و تبديل به خاكستر شوند و يا در جاي مناسبي دفن گردند. 

هرگونه گوشت مصرفي، بايد به اندازه كافي پخته شود

شكارچيان و بويژه شكارچيان خرگوش بايستي نسبت به راه هاي انتقال و علائم باليني بيماري آگاهي داشته باشند (5 )

بيماراني كه طي دوره كمون تولارمي، تحت پوشش آنتي ميكروبيال هائي نظير استرپتومايسين، جنتامايسين، داكسي سيكلين يا سيپروفلوكساسين قرار گيرند و اين اقدام به مدت 14 روز ادامه يابد در مقابل بروز علائم باليني تولارمي، محافظت خواهند شد. طي كارآزمائي با سويه  SCHU S-4  فرانسيسلا تولارنسيس هشت نفر افراد داوطلبي كه در معرض افشانه هاي آلوده، قرار گرفته بودند، به مدت 28 روز، همه روزه يك گرم تتراسيكلين خوراكي و هشت نفر ديگر روزانه 2 گرم از اين دارو رابه مدت 14 روز دريافت نمودند كه همگي در مقابل بيماري محافظت شدند و تفاوتي بين دو گروه وجود نداشت. يادآور ميشود كه تجويز دارو از 24 ساعت قبل از اينكه در معرض عفونت قرار گيرند آغاز شده بود0 همچنين 2 نفر از 10 نفر داوطلبي كه تتراسيكلين به مقدار يك گرم در روز و به مدت 5    روز مصرف كرده بودند پس از قطع دارو دچار علائم باليني اين بيماري شدند. 

در صورت وقوع حمله بيوتروريستي و كشف به موقع انتشار عمدي تولارمي، توصيه شده است كليه تماس يافتگان، به مدت 14 روز تحت پوشش داكسي سيكلين يا سيپروفلوكساسين خوراكي قرار گيرند، ولي تحت شرايطي كه چنين حمله اي زماني كشف شود كه با موارد اوليه تولارمي مواجه شده ايم افرادي كه احتمالا در معرض تماس، قرار گرفته اند بايد از نظر بروز تب، تحت نظر قرار گيرند و كليه افرادي كه در عرض 14 روز پس از اينگونه تماس ها دچار تب و بيماري شبه آنفلوآنزاي غير قابل توجيهي مي شوند با شك به تولارمي، درمان گردند. 

در صورتي كه كاركنان آزمايشگاه ها در معرض تماس هاي موثري نظير حوادث سانتريفوژ يا اصابت سرسوزن آلوده به نمونه هاي حاوي فرانسيسلا تولارنسيس قرار گيرند لازم است تحت پوشش كموپروفيلاكسي بعد از تماس، قرار گيرند ولي در صورت پائين بودن ميزان خطر، لازم است از نظر بروز تب، تحت نظر قرار گيرند و سپس در صورت ايجاد تب، درمان زود رس، براي آنان آغاز شود. 

نيازي به پيشگيري داروئي بعد از تماس، در تماس يافتگان نزديك با بيماران مبتلا به تولارمي، نمي باشد زيرا انتقال فرد به فرد، رخ نمي دهد (2 ).

نحوه كموپروفيلاكسى

هرچند كموپروفيلاكسي قبل از تماس، توصيه نشــده اســت ولي بــا توجه بــه مطالعات آزمايشگاهي (Invitro) ، داروهائي نظير سيپروفلوكساسين و داكسي سيكلين كه در كموپروفيلاكسي آنتراكس و طاعون، تجويز مي گردد ممكن است محافظت كننده واقع شود. 

در مواردي كه نياز به كموپروفيلاكسي بعد از تماس، باشد مي توان به مدت 2 هفته يكي از رژيم هاي زير را تجويز نمود: 

سيپروفلوكساسين  /  500 ميلي گرم  /  دهان  /  12 ساعت  /  2 هفته

داكسي سيكلين  /  100 ميلي گرم  /  دهان  /  12 ساعت  /  2 هفته

تتراسيكلين  /  500 ميلي گرم  /  دهان  /  6 ساعت  /  2 هفته (10 ).