❀ دسـتورات دارویـی ❀

طي مطالعه اي كه در بيماران مبتلا به بتا تالاسمي در 2 مركز درماني در تهران صورت گرفته است مشخص گرديده كه 21% آنان از نظر آنتي بادي ضد HCV مثبت بوده اند. ضمنا مطالعه مشابهي در زاهدان صورت گرفته كه رقم 15% را نشان داده است. همچنين طي يك فقره بررسي در مركز بازپروري پيربنو شيراز، مشخص شده است كه شيوع Anti-HCV در سرم اين افراد 80% مي باشد و با سن زندانيان، مدت زمان زنداني شدن و خالكوبي، ارتباط داشته است. در مطالعه ديگري كه در يكي از زندان هاي همدان، انجام شده است مشخص گرديده كه : از 479 مورد بررسي شده، 199 مورد (5/41%) معتاد تزريقي و 280 مورد (8/58%) سابقه اعتياد خوراكي و استنشاقي داشته اند. از كل موارد نمونه گيري شده 132 مورد، (5/27%) anti-HCV مثبت، 5 مورد HIV مثبت و 6 مورد HBsAg مثبت بوده اند. 8/61 درصد موارد HCV مثبت ها معتاد تزريقي و 1/38% آنان، معتاد استنشاقي بوده اند.

هپاتيت C در يكي از كشورهاي بزرگ صنعتي مسئول 40-20 درصد موارد هپاتيت حاد ويروسي، بوده افراد در معرض خطر، شامل معتادان تزريقي، كاركنان حرفه هاي پزشكي و ساير مشاغلي كه به اقتضاي موقعيت شغلي، با خون و فرآورده هاي خوني در تماس هستند و بيماراني كه تحت دياليز ميباشند با شيوع بيشتري مبتلا شده اند. هرچند حدود 40%  بيماران، فاقد چنين زمينه هائي بوده اند. شايان ذكر است كه هرچند به شدت از ميزان بروز هپاتيت C بعد از انتقال خون، كاسته شده است ولي همچنان شايعترين هپاتيت بعد از انتقال خون را تشكيل مي دهد. ضمنا هم اكنون دربسياري از كشورها و ازجمله در ايران، شايعترين راه انتقال آن، اعتياد تزريقي مي باشد (نمودار 4).

نمودار 4 ـ راه هاي انتقال ويروس هپاتيت C در يكي از كشورهاي صنعتي

طي مطالعه اي كه بر روي 518 نفر معتاد تزريقي ساكن زندان ها و سه مركز بازپروري تهران انجام شده 9/65% آنان از نظر HBCAb مثبت بوده اند به طوري كه 5/67% مردان و 50% زنان مورد بررسي آلوده به ويروس هپاتيت C بوده و ضمنا ميزان مثبت بودن آزمون سرمي در زندانيان، حدود 3/78% و در ساكنين بازپروري، 6/30% به دست آمده و با مدت زنداني بودن نيز ارتباط معني داري را نشان داده است. همچنين محاسبات دقيق آماري نشان دهنده ارتباط بين ميزان مثبت شدن آزمون سرمي مورد بحث، و زنداني بودن، استفاده از سرنگ هاي مشترك و مدت زمان اعتياد تزريقي بوده است

در مطالعه اي كه در زندانيان دانماركي مبتلا به اعتياد تزريقي، انجام شده است ميزان بروز هپاتيت B و C حدود يكصد برابر كل افراد جامعه، محاسبه گرديده و 87% آنان آلوده به ويروس هپاتيت C بوده اند. در حاليكه مطالعة مشابهي در ايرلند، رقم 37% و مطالعه اي كه در زندان هاي تهران انجام شده است رقم 78% را نشان داده و مشخص شده است كه احتمال بروز هپاتيت C در معتادان تزريقي ساكن زندان، حدود 9 برابر افراد مشابه غير زنداني، مي باشد. شايان ذكر است كه با توجه به اينكه شيوع مثبت بودن HCVAb در جامعة ايراني درحدود 3/0% مي باشد براساس اين مطالعه، با زنداني شدن افراد، خطر ابتلاء به اين بيماري و ميزان مثبت شدن آزمون سرمي مربوطه به 1181 برابر، افزوده مي گردد و اين درحاليست كه اغلب زندانيان، دير يا زود به آغوش جامعه باز مي گردند و اين سوغات محيط زندان را براي ساير افراد جامعه، به ارمغان مي آورند و ملاحظه مي گردد كه اين فاجعه، يكي از مهمترين معضلات و اولويت هاي بهداشت عمومي كشور را تشكيل داده حاكي از نياز به تشديد اقدامات پيشگيرنده فعلي و تجديد نظر در بسياري از شيوه هاي كنترلي هپاتيت C مي باشد.

حساسيت به هپاتيت C عموميت دارد و ميزان مصونيت بعد از بروز عفونت نيز مشخص نمي باشد. احتمال انتقال هپاتيت C طي تماس هاي خانوادگي و حتي تماس هاي شغلي، خيلي كمتر از هپاتيت B مي باشد. انسان، مخزن ويروس C است ولي انتقال تجربي به شامپانزه نيز امكانپذير مي باشد. اين بيماري از يك يا چند هفته قبل از شروع اوّلين علائم، تا مرحله حاد و طي دوره مزمن، مُسري است و از طرفي حساسيت نسبت به آن عموميت دارد ولي ميزان مصونيت بعد از ابتلاء، مشخص نمي باشد. همچنين حملات مكرر هپاتيت C نيز گزارش شده است ولي معلوم نيست حملات بعدي، مربوط به همان ويروس و باقي ماندن آن در بدن بوده و يا بوسيله ويروس هاي ديگري ايجاد شده است.

همانطور كه قبلا نيز اشاره شد هپاتيت C شايعترين هپاتيت بعد از انتقال خون است و تقريبا از هر يك‌هزار نفري كه خون دريافت مي نمايند حدود 10ـ5 نفر، دچار اين بيماري مي شوند. اين ويروس از طريق خون كامل، Packed cell، پلاكت، پلاسما و مخصوصا فاكتورهاي انعقادي، انتقال مي يابد. هپاتيت C نظير هپاتيت B از طريق تلقيح ويروس به بدن بوسيله سرسوزن و سرنگ آلوده، مخصوصا در بين معتادان تزريقي، منتقل مي شود و در تماس يافتگان خانوادگي با افرادي كه قبلا مبتلا بوده اند نيز به اثبات رسيده است.

شواهد اپيدميولوژيك، حاكي از آنست كه ويروس هپاتيت C از طريق تماس جنسي نيز منتقل مي شود و علاوه بر شيوع روزافزون هپاتيت C حاد در بين مردان هموسكسوئل و افراد هتروسكسوئلِ واجد شركاء جنسي متعدد، از طريق بررسي هاي سرولوژيك در يكي ازكلينيك هاي بيماري هاي ادراري ـ تناسلي، نيز اين موضوع به اثبات رسيده است، تا آنجا كه كه طي بررسي سرم 1046 نفر از مراجعه كنندگان به اين كلينيك، ميزان مثبت بودن آنتي بادي ضد ويروس C در سرم افراد هموسكسوئل، نسبت به افراد هتروسكسوئل، حدود 7 برابر بيشتر بوده و ارتباط معني داري هم بين ميزان موارد مثبت از نظر آنتي بادي ضد ويروس هپاتيت C و آنتي بادي ضد HIV وجود داشته است. اين بيماري از طريق پيوند عضو نيز منتقل مي شود و در زمينه AIDS نيز بر ميزان بروز آن افزوده مي گردد و از طرفي در تمامي موارد سركوب سيستم ايمني، ممكن است آنتي كر anti-HCV در حد قابل كشفي افزايش نيابد و عفونت حاصله تشخيص داده نشود مگر با توسل به تست HCV RNA . ساير شيوه ها ازجمله آنهائي كه در ارتباط با رفتارهاي اجتماعي، سنتي و عادات، بوده و از طريق پوست، رخ ميدهد، ازجمله سوراخ كردن گوش يا بدن، ختنه و خالكوبي، نيز ممكن است مهم باشند.

عامل اتيولوژيك، پاتوژنز و پاتولوژي هپاتيت C 

� نوعي RNA ويروس پوشينه دار تك زنجيره اي است

� از ذرات كروي 55 نانومتري و نوكلئوكاپسيد 33 نانومتري، تشكيل شده است

� هرچند جزو خانواده Flaviviridae طبقه بندي مي شود ولي با تمامي فلاوي ويروس هاي شناخته شده و پِستي ويروس ها تفاوت دارد و لذا به عنوان تنها عضو جنس (Genus) هپاسي ويروس (Hepacivirus) از خانواده فلاوي ويريده، طبقه بندي مي شود

� ژنوم HCV شامل حدود 9400 نوكلئوتيدي كه براي يك پلي پروتئين بزرگ 3000 اسيدآمينه اي كد شده است، ميباشد

� فقط يك سروتايپ HCV شناسائي شده است ولي ژنوتايپ هاي مختلفي از آن در سراسر جهان، منتشر ميباشد.

پاتوفيزيولوژي  

� در هپاتيت هاي A و B مكانيسم ايمني سلولي در آسيب هپاتوسيت ها به اثبات رسيده است ولي در رابطه با هپاتيت C ابهاماتي وجود دارد

� كمپلكس حمله غشائي كمپلمان در هپاتيت برق آسا و حاد به اثبات رسيده است

�  فعال شدن سيكل انتهائي كمپلمان، منجر به رسوب كمپلكس حمله غشائي در هپاتوسيت ها مي شود و ممكن است در پاتوژنز نكروز هپاتوسيت ها دخيل باشد

� تاثير سيتوپاتيك مستقيم ويروس هاي عامل هپاتيت، در HCV و HDV فرض شده است ولي شواهد مستقيمي به اثبات نرسيده است.

ويرمي ناشي از HCV در 85% عفونت هاي حاد، سير پايداري را طي مي كند و در مواردي كهHCV RNA تا يكسال بعد از بروز عفونت، مثبت باقي بماند از آن‌پس سير مداومي خواهد پيمود و كميّت ويروس در پلاسما يا سرم نيز بدون تغيير ادامه خواهد يافت. قابل ذكر است كه طي يكسال اوّل بروز عفونت مزمن و در افرادي كه از ابتدا ويرمي با شدت كمي رخ داده است HCV RNA ممكن است به طور متناوبي قابل كشف باشد و بر خلاف ويروس هپاتيت B، پاك شدن خودبخودي بدن از وجود HCV پس از استقرار عفونت مزمن، پديده نادري به حساب مي آيد و گفتني است كه تا چند سال پس از رفع ويرمي ممكن است پاسخ آنتي كري و پاسخ پروليفراتيو سلول هاي T در مقابل HCV همچنان ادامه يابد. مكانيسم خاتمه ويرمي ناشي از HCV مشخص نمي باشد ولي در ارتباط با عواملي نظير آلل هاي كلاس 2 سازگاري نسجي (Histocompatibility) پاسخ قوي T لنفوسيت هاي CD4+ و بخصوص با  NS3 كه نوعي اپي توپ واكنشگر با 10 آلل HLA كلاس 2 است و همچنين يكي از فنوتايپ هاي سلول T و سيتوكين مربوطه ميباشد. لنفوسيت هاي T سيتوتوكسيك (CTL) نيز به نظر ميرسد نقش مهمي در سركوب عفونت ناشي از HCV داشته باشند و شدت پاسخ ايمني مزبور، ممكن است سطح ويرمي را نيز تحت تاثير، قرار دهد. همچنين مشخص شده است كه هرچه پاسخ CTL در خون محيطي و كبد، قوي تر باشد HCV RNA موجود در خون محيطي، از سطح پائينتري برخوردار خواهد بود و در مجموع، اين پاسخ ايمني سلولي به تنهائي جهت پاك كردن بدن از ويروس، كافي به نظر نمي رسد، همانطور كه ايمني هومورال نيز به تنهائي از چنين كفايتي برخوردار نيست و فقط براساس بعضي از گزارش ها، پاسخ آنتي كري زودرس عليه دامين E2 HVR-1 در ارتباط با پاك شدن بدن از ويروس، بوده است.

شيوع بالاي تداوم عفونت ناشي از ويروس هپاتيت C در افراد فاقد نقص ايمني، با الگوي عفونت ناشي از ويروس هپاتيت B كاملا مغاير است و حاكي از آنست كه ويروس C با بهره گيري از يك يا چند مكانيسم، از پاسخ هاي ايمني، مي گريزد.

عفونت همزمان ناشي از ويروس هاي هپاتيت B و C باعث تسريع پيشرفت هپاتيت C مي شود ولي عفونت پايدار ناشي از HGV فاقد چنين تاثيري است. ضمنا عفونت ناشي از HIV باعث افزايش سطح ويرمي ناشي از HCV مي شود و پيشرفت عفونت به سمت بيماري كبدي را تسريع مي نمايد. همچنين در زمينه سركوب ايمني ناشي از آگاماگلوبولينمي و پيوند عضو نيز پيشرفت بيماري كبدي ناشي از HCV گزارش شده است.

وضعيت ژنتيكي ميزبان و پاسخ ايمني هم ممكن است سير طبيعي HCV را تحت تاثير، قرار دهد و براساس شواهد موجود پيشرفت بيماري در افراد سالخورده، افزوده مي شود و احتمال بروز سيروز وكانسر كبد، در جنس مذكّر، بيشتر از جنس مونث مي باشد.

تظاهرات باليني، تغييرات پاراكلينيك و تشخيص هپاتيت هاي ويروس كلاسيك

دامنه علائم باليني هپاتيت هاي حاد ويروسي و ازجمله هپاتيت C از يك بيماري بدون علامت، تا نارسائي برق آساي كبدي با مرگ و مير بالا گسترش دارد، ولي علائم باليني خاصي كه مشخصه هريك از انواع هپاتيت ويروسي باشد وجود ندارد، هرچند بعضي از الگوهاي اپيدميولوژيك انتقال ويروس، ممكن است حاكي از عامل اتيولوژيك بخصوصي باشد.

خفيف ترين حمله هپاتيت حاد ويروسي، شامل افزايش ميزان ترانس آميناز ها بدون بروز علائم باليني است. ضمنا ممكن است بيماري خفيف، صرفا با علائم گوارشي و شبه آنفلوآنزا تظاهر نمايد و طبيعي است كه اينگونه موارد، صرفا زماني به عنوان هپاتيت، تشخيص داده مي شود كه سابقه مشخصي از تماس، وجود داشته و  سرم اين افراد مورد بررسي، قرار گيرد. بديهي است كه موارد شديد تر بيماري هم مي تواند از طيف گسترده هپاتيت حاد همراه با زردي بدن و بهبودي كامل تا موارد برق آسا و كشنده، برخوردار باشد. در مجموع، به منظور سهولت بررسي سير باليني هپاتيت هاي حاد ويروسي، سير آنها را مي توان به چهار مرحله زير، طبقه بندي نمود:

1 ـ دوره كمون Incubation period)) 2 ـ دوره قبل ازايكترPreicteric period) ) 3 ـ دوره ايكتر Icteric phase) ) 3 ـ دوره نقاهت onvalescent phase))

چهره ايكتريك معمولي بيماري در بالغين، با علائم مقدماتي 4ـ3 روزه و گاهي 3ـ2 هفته اي با احساس كسالت عمومي، علائم گوارشي و مخصوصا بي اشتهائي و حالت تهوع و نهايتا تب خفيف، مشخص مي گردد. در اين مرحله لرز تكان دهنده، پديده غيرمعمولي است، درد قسمت فوقاني راست شكم وجود دارد و با تكان خوردن، تشديد مي گردد و ميل به سيگار و الكل در افراد سيگاري و الكليك و اشتهاي بيماران نسبت به بسياري از غذاها كاهش مي يابد. حالت كسالت بيماران بسيار شديد است و در حوالي عصر هر روز، شدت گرفته بيمار را دچار احساس درماندگي و ناتواني شديد مي كند و اين حالت كه اوّلين و شايع ترين علامت هپاتيت ويروسي است پايدارترين آنها نيز ميباشد و پس از رفع تمامي آنها بهبود مي يابد ولي بي اشتهائي بيماران معمولا به سرعت فروكش مي كند و قابل ذكر است كه بيزاري از غذاها و بعضي از مواد ديگر، براي هپاتيت هاي ويروسي كلاسيك، اختصاصي نبوده در انواع مختلف هپاتيت هاي حاد، ممكن است عارض شود. تهوع بيماران نيز به نحو بارزي حالت متناوب دارد و تنها به ندرت ممكن است غيرقابل كنترل باشد ولي در طول روز، تدريجا بر شدت آن افزوده مي گردد و درد شكم نيز ارتباطي به صرف غذا و مصرف آنتي اسيد ندارد.

نمودار 5 ـ سير طبيعي هپاتيت C همراه با بهبودي

نمودار 6 ـ سير طبيعي هپاتيت C همراه با سير مزمن

 گاهي سردرد بيماران بسيار شديد است و در كودكان، گاهي همراه باسختي گردن و حتي افزايش پروتئين و لنفوسيت مايع نخاع است و بنابراين ملاحظه مي گردد كه علائم مقدماتي هپاتيت، كاملا غيراختصاصي بوده با سپري شدن اين دوره و بروز تيرگي ادرار، سفيد شدن مدفوع و زردي بدن، وارد دوره ايكتريك بيماري مي شود معمولا با بروز ايكتر، تب بيماران مبتلا به هپاتيت كلاسيك، قطع مي شود ولي به ندرت ممكن است تا مرحله بروز ايكتر، نيز ادامه يابد. ضمنا از شدت ساير علائم نيز كاسته مي شود ولي دراين مرحله ممكن است براديكاردي نيز عارض گردد و خارش چند روزه اي نيز گاهي حادث مي شود. گاهي عليرغم بالابودن بيليروبين سرم تـا حدودg/dl  1 زردي اسكلـرا ممكـن اسـت جلـب توجـه نكند و تيرگي ادرار نسبت به زردي اسكلرا جلب توجه بيشتري بنمايد. ضمنا تيرگي ادرار، بر وجود بيليروبين مستقيم يا كونژوگه در ادرار، دلالت مي كند، حالتي كه درهموليز و يا بيماري ژيلبرت ديده نمي شود. هرچند يرقان و تيره شدن رنگ ادرار حدود 10ـ4 روز بعد از مرحله قبل از ايكتر ظاهر مي شود ولي بعضي از بيماران فقط از زردي شكايت داشته و علائم مقدماتي نظير بيقراري، بي اشتهائي و تهوع ندارند. روشن شدن رنگ مدفوع هم ميتواند دريرقان ناشي از هپاتيت حاد ديده شود كه بعلت عدم وجود پيگمان هاي صفراوي در روده مي باشد. شدّت روشن شدن رنگ مدفوع در هپاتيت حاد به اندازه يرقان انسدادي نيست و مدفوع سفيد يا گچي شايع نمي باشد. بيماران مبتلا به زردي شديد، در اغلب موارد از خارش نيز شكايت دارند، به طوريكه حدود 40 درصد بيماران يرقاني در اوج ايكتر و گاهي اوقات در دوره نقاهت بيماري از خارش نيز شاكي هستند حدود 15ـ5% بيماران مبتلا به هپاتيت حاد در شروع بيماري خود دچار سندروم شبه بيماري سرم مي گردند كه مشخص مي شود با ترياد : تب، بثورات پوستي و آرتريت و يك پديده ايمون كمپلكس (ويروسي ـ آنتي بادي( به حساب مي آيد. اين سندروم در مرحله قبل از ايكتر، اتفاق مي افتد و با شروع يرقان كاملا از بين مي رود. تب معمولا وجود دارد ولي پديده ثابتي نمي باشد. بثورات پوستي، حالت كهيري دارد و خارش دار ميباشد و با حالت رفت و برگشتي و گسترش محيطي، مشخص مي گردد و ضايعات ماكولوپاپولر زودگذر و اريتم نامنظم و پراكنده اي نيز ممكن است بروز نمايد

در مبتلايان به اين سندروم، آرتريت از شدت كم تا متوسطي برخوردار است و حالت چند مفصلي و مهاجر دارد و سرانجام منجر به تغيير شكل مفصلي نيز نمي شود و بيشتر باعث گرفتاري مفاصل آرنج، مچ، زانو و مفاصل كوچك دست مي شود و احتمالا آرترآلژي، شايع تر از آرتريت واضح مي باشد. اين سندرم بيشتر در رابطه با هپاتيت B عارض مي شود ولي در بعضي از هپاتيت هاي كلاسيك ديگر نيز گزارش شده است. دركودكان، يك حالت احتمالا مرتبط با اين سندروم تحت عنوان آكرودرماتيت پاپولار (بيماري ژيانوتي( گزارش شده است كه مشخص مي شود با بثورات پوستي، لنفادنيت، و يك هپاتيت خفيف حاد ويروسي معمولا بدون ايكتر.

هپاتيت هاي B و C بعلت تشكيل ايمون كمپلكس بوسيله آنتي ژن ويروس و ياآنتي بادي در غشاي بازال گلومرول ها باعث ايحاد گلومرولونفريت مامبرانو ومامبرانوپروليفراتيو ميشوند و درموارد نه چندان نادري شدت بيماري كليوي، علائم گرفتاري كبدي را تحت الشعاع، قرار ميدهد. كرايوگلوبولينمي مختلط به علت توليد آنتي بادي با مشخصات فيزيكي خاص كه در درجه حرارت پايين رسوب مي كنند در هپاتيت B و اخيرا در هپاتيت C گزارش شده است. بطور نادر علائم ديگري نظير پديده رينود، تشكيل بول و اريتما ندوزوم نيز همراه با هپاتيت حاد ديده شده است.

يافته هاي فيزيكي

� علائم حياتي، معمولا طبيعي است

� هيپربيليروبينمي شديد، ممكن است باعث ايجاد برادي كاردي، شود

� زردي بيماران، زماني قابل رويت مي شود كه سطح بيليروبين خون به بيشتر از 3ـ5/2 ميلي گرم در دسي ليتر برسد. ايكتر به راحتي در اسكلرا و زير زبان قابل رويت مي باشد و در افرادي‌كه پوست روشني دارند رنگ پوست حالت زردي به خود مي گيرد

� در لمس شكم، كبد در 70% موارد، قابل لمس و حساس است و دَق كردن دنده هاي تحتاني سمت راست، باعث احساس دردناك و ناخوشايندي در بيمار، مي شود

�لبه طحال در 25ـ5 درصد موارد، قابل لمس است

� علائم افزايش فشار پورت، جز در موارد شديد بيماري و در مراحل آخر نكروز تحت حاد كبدي، معمولا عارض نمي شود و آدنوپاتي اگر هم وجود داشته باشد معمولا چندان بارز نمي باشد

� اسپايدر عروقي، معمولا در افرادي كه پوست روشني دارند به تعداد كم و اندازه هاي كوچكي به وقوع مي پيوندد و خارش شديدي ايجاد مي كند

� در مبتلايان به سندرم شبه بيماري سرم، كهير يا ضايعات اريتماتوز زودگذر و خفيف و گاهي مفاصل قرمز، گرم و حساس، عارض مي گردد

� هپاتيت حاد در افراد مستعد به آكنه باعث بروز حملات آكنه، مي شود.

� وقتي هپاتيت فولمينانت عارض مي شود علائم آنسفالوپاتي كبدي ظاهر مي گردد كه عبارتند از لتارژي، خواب آلودگي، آشفتگي، كونفوزيون، فراموشي و سپس استوپور و اغماء. مشخصه خاص آنسفالوپاتي كبدي آستريكسيس مي باشد كه عبارت است از حالتي كه وقتي دستها در وضعيت دورسي فلكسيون كامل باشند بيمار، دچار فلاپ هاي بي نظم و غيرمتقارني مي شود

�درمرحله I كوما تغييرات خلقي (mental) و آستريكسيس، خفيف بوده و يا وجود ندارد

� در مرحله II كوما علائم خلقي، شدت پيدا كرده و آستريكسيس، وجود دارد

� درمرحله III كوما بيمار دچار استوپور و ساب كوما بوده ولي ميتوان او را بيدار كرد

� در مرحله IV كوما، بيمار را نميتوان بيدار كرد و به تحريكات دردناك نيز ممكن است جواب ندهد

� بيماران دچار نارسائي كبدي، ممكن است علائم نرولوژيك ديگري نظير فلاپينگ زبان و حركات غيرارادي، و حالت دسربره داشته باشند

� از بازدم بيماران مبتلا به نارسائي كبدي، ممكن است بوي مطبوعي موسوّم به Fetor hepaticus به مشام برسد.

سرانجام پس از 4ـ1 هفته، بيماري معمولا فروكش مي كند و سرعت بهبودي در كودكان، بيشتر از بزرگسالان است ولي بهبودي بيوشيميائي در عرض 6 ماه حاصل مي شود. هرچند هپاتيت هاي B، C و G  ممكن است سير مزمني در پيش گيرند و سندروم گيلن باره نيز بعنوان يك عارضه نرولوژيك در هريك از انواع هپاتيت، عارض گردد. يادآور مي شود كه گاهي طولاني شدن دوره زردي به علت كولستاتيك بودن هپاتيت است زيرا در چنين مواردي معمولا زردي ادامه مي يابد و طي هفته سوّم، منجر به خارش بدن مي شود كه درعرض چند هفته فروكش مي كند ولي زردي ممكن است به مدت 29ـ8 هفته ادامه يابد.

يافته هاي آزمايشگاهي

� طبيعي بودن ميزان هموگلوبين

� طبيعي بودن تعداد گلبول هاي سفيد يا كاهش مختصر

� لنفوسيتوز خفيف

� طبيعي بودن تعداد پلاكت ها

� كاهش پلاكت ها در هپاتيت فولمينانت همراه باDIC

� افزايش بيش از 8 برابر طبيعي در آنزيم هاي AST و ALT

� نسبت AST-ALT در هپاتيت حاد ويروسي معمولا كمتر از 1 و در هپاتيت الكلي، بيشتر از 5/1 . در اواخر دوره كمون اين بيماري ها ترانس آمينازها افزايش مي ياند و بطور متغيّري طي بروز علائم مرحله ايكتر، به اوج ميرسد و سرانجام با شروع بهبودي، سطح آنها به سرعت پائين مي افتد ولي تا هفته ها بعد از فروكش علائم باليني، افزايش مختصر ميزان اين آنزيم ها به قوت خود باقي مي ماند

� افزايش 3ـ1 برابر آلكالن فسفاتاز و آنزيم هاي ديگري كه شاخص انسداد وكولستاز هستند، نظير گاماگلوتاميل ترانس پپتيداز و  5 ـ نوكلئوتيداز

� افزايش مختصر لاكتات دهيدروژناز (LDH) حدود 3 برابر طبيعي.

شايان ذكر است كه:

� افزايش شديد ترانس آميناز هاي كبدي همراه با افزايش خفيف آلكالن فسفاتاز و LDH در رابطه با تشخيص هپاتيت هاي حاد ويروسي و بيماري هاي كبدي همراه با التهاب  و نكروز حاد از ارزش تشخيصي برخور دار است

� تحت چنين شرايطي  بايد احتمالاتي نظير هپاتيت هاي حاد ويروسي، داروئي، ناشي از توكسين و يا يك التهاب غيراختصاصي نظير آنوكسي، شوك و نارسائي شديد قلبي را در نظر گرفت

� افزايش بيليروبين مستقيم و غير مستقيم با نسبت هاي مساوي

� افزايش بيشتر بيليروبين مستقيم، احتمال كولستاز را مطرح مي نمايد

� افزايش بيشتر بيليروبين غيرمستقيم، احتمال هموليز رامطرح مي كند

� بيماران با زمينه هاي هموليز، نظير كمبود آنزيم گلوكز 6 ـ فسفات دهيدروژناز (G6PD) و يا بيماري سيكِل سِل ممكن است با هر عفونت ويروسي و خصوصا با هپاتيت ويروسي دچار هموليز شديد شوند. اين بيماران ممكن است عليرغم افزايش مختصر در آنزيم ها و علائم خفيف، دچار زردي شديد، گردند

� طبيعي بودن زمان پروترومبين در يك حمله كلاسيك هپاتيت ويروسي

� در صورت بروز نكروز شديد كبدي و يا پيشروي به سوي نارسائي، زمان پروترومبين، افزايش مي يابد

�زمان پروترومبين بالاي100 ثانيه ويا بيشتر از 50 ثانيه همراه با افزايش بيليروبين بيشتر از  mg/l 6/17 در يك فرد كمتر از 11 ساله و يا بيشتر از 40 ساله، احتمال بهبودي خود بخودي را كاهش ميدهد و بايد احتمال نياز فوري به پيوند كبد را براي بيمار در نظر داشته باشيم

� طبيعي بودن ميزان آلبومين و بيليروبين

� وجود مقادير كمي anti-DNA و آنتي بادي هاي ضد عضلات صافSMA

� ندرتا مثبت كاذبVDRL

�  ESR طبيعي يا مختصري افزايش يافته.

تشخيص سرولوژيك هپاتيت هاي حاد ويروسي

انجام و تفسير آزمون هاي سرمي تشخيص بايد براساس واقعيت هاي ذيل، صورت گيرد :

� آنتي بادي ضد هپاتيت anti-HAV) A) در شروع بيماري در سرم، يافت مي شود (آلگوريتم 1)

� وجود IgM anti-HAV تشخيص هپاتيت A را مسجل مي كند

توضيح اينكه HAV شامل ايمونوگلوبولين IgM و IgG است ولي بعد از 12ـ3 ماه IgM ضد HVA ازبين مي رود و IgG در عيار بالائي باقي مي ماند و باعث مصونيت طولاني مي شود. بنابراين تشخيص هپاتيت حاد A در بيمار دچار علائم باليني يا آزمايشگاهي هپاتيت A براساس يافتن IgM ضد HAV استوار است. ايمونواسي براي anti-HVA ازنوع IgM و براي ساير آنتي بادي هاي anti-HAV وجود دارد. اين شيوه هم براي تشخيص هپاتيت حاد و هم براي بررسي مصونيت نسبت به هپاتيت A بكار ميرود، لازم به تاكيد است كه جهت تشخيص هپاتيت حاد A فقط بررسي IgM ضد HAV كافي است

هپاتيت C براساس اثبات وجود آنتي بادي ضد هپاتيت C درسرم، قابل تشخيص است. اگرچه وجود اين آنتي بادي ها نمي تواند هپاتيت حاد را از مزمن تفكيك كند به جهت حالت نوساني در سطح آنزيم هاي كبدي كه در هپاتيت مزمن C ديده مي شود مشكل است كه از نظر باليني مشخص كرد بيمار دچار هپاتيت حاد يا عود يك هپاتيت مزمن است مگر منبع عفوني، مشخص شود و يا آزمايشات قبلي دال بر وجود يك التهاب كبدي باشد. آنتي بادي هميشه در اوايل بيماري قابل اندازه گيري نيست و هنوز روشي جهت اندازه گيري IgM anti-HCV ابداع نشده است. نسل اوّل تست هاي سرولوژيك هپاتيت C حساسيت بالائي در تشخيص هپاتيت حاد نداشته و تا 12ـ6  ماه بعد آنتي بادي را نشان نمي دادند ولي تست هاي سرولوژيك نسل دوّم، در عرض 12ـ8 هفته قادر به نشان دادن آنتي بادي ميباشند و بنا براين همچنان در اوايل بيماري ممكن است پاسخ، منفي باشد و لذا در زماني كه به HCV شك ميكنيم بايد اين تست ها را مجددا بعد از 6ـ3 ماه، تكرار نماييم. 

آلگوريتم 3 ـ نحوه تشخيص هپاتيت هاي ويروسي

به خاطر شيوع بالاي هپاتيت مزمن C بيماران مبتلا به عفونت حاد بايد به مدت 12ـ6 ماه تحت نظر باشند تا مشخص شود آيا دچار هپاتيت مزمن شده اند ياخير. عفونت همزماني هپاتيت C با ديگر ويروس ها هميشه يك احتمال است و بايد در نظر گرفته شود. بسياري از مراكز تحقيقاتي جهت بررسي ويروس هپاتيت C از PCR استفاده مي كنند ولي متاسفانه در حال حاضر استفاده از اين روش در كاربرد باليني مشكل بوده و بعنوان يك ابزار پژوهشي، مورد استفاده قرار ميگيرد

آنتي بادي ضد anti-HCV) HCV) را مي توان با روش راديوايمونواسي و بهره‌گيري از آنتي ژن هاي recombinant و يا سنتتيك، شناسائي نمود. آزمون هاي تشخيصي تجاري، براي HCV آنتي بادي ضد آنتي ژن ويروسي را مشخص مينمايد و در غربالگري اهداكنندگان خون و همچنين در تشخيص هپاتيت مزمن C به كار ميرود. از آنجا كه تغييرات سرمي، ممكن است در مراحل اوّليه عفونت حاد، اتفاق نيفتد تست هاي آنتي بادي تشخيصي هپاتيت حاد ويروس C قابل اعتماد نيستند. به هرحال anti-HCV در مراحل بعدي بيماري معمولا مثبت مي شود و لذا بيماراني كه تست اوّليه آنها منفي است بايد بعد از 6ـ3 ماه مجددا بررسي شونـد. به علاوه يك

تست مثبت آنتي بادي نمي تواند عفونت حاد را از مزمن متمايز نمايد و آنتي بادي ممكن است در تعداد كمي از بهبود يافتگاني كه بدن آن ها از عفونت پاك شده است نيز باقي بماند. در مجموع، هپاتيت C زماني از نظر آزمايشگاهي، تاييد مي شود كه :

�  مثبت شدن تست anti-HCV به روش EIA و تاييد آن با يكي از تست هاي با ويژگي بيشتر نظير RIBA براي anti-HCV يا PCR براي HCV-RNA  يا

�  مثبت شدن HCV-RIBA يا

�  مثبت شدن HCV-RNA PCR يا

� مثبت شدن تست anti-HCV به روش EIA با عيار 8/3 ≥

وجود IgM ضد ويروس هپاتيت E و عيار بالاي IgG ضد اين ويروس به تشخيص بيماري، كمك مينمايد.

تكنيك انجام تست هاي سرولوژيك تشخيصي هپاتيت E شامل ELISA و Western blot است. اين آزمون ها براساس بهره گيري از پپتيدهاي سنتتيك يا آنتي ژن هاي نوتركيب مشتق شده از ژنوم ORF2،  ORF3 ويروس هپاتيت E يا هر دو انجام مي شود و از حساسيت و ويژگي يكساني برخوردار نمي باشند، بطوريكه آزمون هائي كه براساس آنتي ژنهاي مشتق شده از ژنوم ORF2 ويروس، همراه با آنتي ژن هاي مشتق شده از ژنوم ORF3  يا بدون آن استوار بوده، خيلي مناسبتر از آزمايشاتي تشخيص داده شده كه صرفا با بهره گيري از  ORF3 پي ريزي شده است. ضمنا تست ELISA تا حدودي مناسبتر از Western blot بوده است. در تفسير اين تست ها لازم است نتايج زير را كه براساس مطالعات عرصه اي، حاصل شده است مد نظر، قرار دهيم:

1 ـ IgM anti-HEV را در 96% نمونه هاي سرمي تهيه شده به فاصله 4ـ1 هفته بعد از آغاز بيماري، ميتوان يافت

2 ـ آنتي بادي IgM در خلال 4 هفته اوّل شروع بيماري به حد اكثر ميزان خود يعني 1000 :1 تا 100000 :1 افزايش مي يابد

3 ـ حدود 3 ماه بعد از شروع بيماري در حداقل نيمي از موارد هپاتيت E ديگر آنتي بادي IgM در سرم، يافت نمي شود

4 ـ آنتي بادي IgG در عرض 4ـ2 هفته پس از آغاز بيماري به حداكثر مقدار خود يعني 1000 :1 تا 100000 :1 صعود مي نمايد

5 ـ عيار خيلي بالاي IgG -anti-HEV نيز ممكن است حاكي از وجود عفونت اخير  ناشي از HEV  باشد

6 ـ در بعضي از موارد هپاتيت E پاسخ سرولوژيك در مقابل حضور ويروس در بدن، حاصل نمي شود، به طوريكه وجود اينگونه موارد با انتقال نمونه مدفوع انسان هاي بيمار واجد پاسخ آنتي كري منفي به پريمات هاي غيرانسان و دريافت پاسخ سرولوژيك، در آنها به اثبات رسيده است.

لازم به ذكر است كه آنتي بادي ضد anti-HEV) HEV) را مي توان بوسيله ايمون الكترون ميكروسكوپي و يافتن آنتي ژن، در سيتوپلاسم هپاتوسيت ها با روش ايمونوفلورسانس و ايمونواسي آنزيمي و استفاده از سيستم DNA recombinant مورد بررسي قرار داد. اين تكنيك ها نشان داده اند كه آنتي بادي در اوايل بيماري، توليد مي شود. با بهره‌گيري از ابزار مولكولي RT-PCR ميتوان نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت هپاتيت E را تشخيص داد. البته از آنجا كه اين تست از حساسيت بسيار بالائي برخوردار است، مثبت بودن آن همواره به مفهوم عفونتزائي، نمي باشد. RNA  ژنوم HEV را با استفاده از RT-PCR ميتوان در مدفوع مرحله حاد بيماري و خون بيماران نيز يافت نمود. در اين زمان ويروس در اغلب موارد، در صفرا يافت مي شود.

يافته هاي پاتولوژيك

� درهپاتيت هاي حاد ويروسي، بيوپسي كبد، زماني انديكاسيون دارد كه با انبوهي از تشخيص ها مواجه باشيم و يا درمان خاصي را مدّ نظر داشته باشيم

� يافته هاي هيستولوژيك هپاتيت هاي حاد ويروسي عبارتند از:

1 ـ  بهم خوردن نظم لوبول هاي كبدي

2 ـ  دژنراسيون ائوزينوفيلي و حالت بالوني

3 ـ  نكروز لوبول هاي كبدي

4 ـ  انفيلتراسيون سلول هاي منونوكلئر در پارانشيم كبدي و پورت

5 ـ  درجات متغيري از كولستاز

�  اين تغييرات معمولا عمومي و منتشر بوده و منجر به نمونه برداري نامناسب در هپاتيت حاد نمي شود.

� بهم خوردن نظم لوبول ها به حالتي اطلاق مي گردد كه وضعيت طبيعي نظم طناب هاي سينوزوئيدي، بهم خورده كه خود ناشي از آنيزوسيتوز وسيع همراه با دژنراسيون و رژنراسيون و يامرگ سلولهاي كبدي است

�  سلول هاي كبدي دو نوع دژنراسيون نشان مي دهند: دژنراسيون بالوني (كه در آن سلول ها متورّم شده و سيتوپلاسم، رقيق مي شود) و دژنراسيون ائوزينوفيليك (كه در آن سلول ها چروكيده شده و رنگ قرمز پيدا كرده و بيشتر زاويه دار ميشوند). نتيجه اين دژنراسيون ائوزينوفيلي، تشكيل هيالين بادي آزاد مي باشد.

� هپاتوسيت ها ممكن است حالت كدر پيدا كنند و مرز آنها محو شده و دچار Dropout همراه با يا بدون واكنش التهابي گردند

� سلول هاي كوپفر، بزرگ شده و افزايش مي يابند

� نواحي انفيلتراسيون سلول هاي لنفوسيت هم در پارانشيم و هم در ترياد پورت، شايع است ولي سلول هاي پلي مرفونوكلئر، زياد نيستند و تعداد كمي پلاسماسل و ائوزينوفيل نيز يافت مي شود

� در صورتي‌كه تعداد زيادي پلاسماسل يافت گردد حاكي از وجود هپاتيت مزمن خواهد بود

� افزايش شديد سلول هاي ائوزينوفيل، مي تواندناشي از اعتياد داروئي و يا هپاتيت داروئي باشد

� كولستاز كه با رنگ گرفتن هپاتوسيت ها با صفرا و يا انسداد صفراوي، مشخص مي شود، ممكن است در نمونه هاي بيوپسي كبد ديده شود و با ميزان افزايش بيليروبين، رابطه مستقيم دارد

� مجاري صفراوي ناحيه پورت، معمولا طبيعي هستند

�در هپاتيت حاد ويروسي كلاسيك، نكروز سلولي به صورت فوكال و نقطه اي ميباشد

� اشكال شديد هپاتيت، ممكن است همراه با تجمع و يا نكروز پل مانند بين نواحي پرتال و يا از زون پرتال به رگ مركزي و يا نكروز چند لوبولي و يا نكروز وسيع باشد

�نكروز پل مانند، در خلال هپاتيت حاد ويروسي، بطور جدي اين احتمال را مطرح مي كند كه بيماري ممكن است به طرف سيروز نكروتيك برود

� نكروز چند لوبولي يا وسيع، در رابطه با هپاتيت شديد يا برق آسا يافت مي شود.