تشخيص سريع و درمان فوري مالاريا از اجزاء اساسي استراتژي WHO براي كنترل مالاريا به شمار مي رود. استفاده صحيح و درمان ضد مالاريائي موثر نه تنها مدت بيماري را كاهش مي دهد بلكه خطر عوارض و مرگ و مير مالاريا را نيز مي كاهد. اما متاسفانه مقاومت داروئي مالاريا طي دو دهه اخير شدت و گسترش زيادي يافته و وضعيت مالاريا را بسيار بغرنج‌تر از گذشته نموده است. به علّت افزايش مقاومت داروئي، در سطح جهان مرگ و مير ناشي از مالاريا بخصوص در اطفال روبه افزايش گذاشته است و اپيدمي هاي متعددي از مالارياي فالسيپارم مقاوم رخ داده و بدتر اينكه بسياري از اپيدمي ها در موقعيت هائي اتفاق مي افتد كه داروي موثري براي درمان مالاريا در دسترس نيست. ساخت داروهاي جديد هم به شكل سريع ممكن نيست و معضلات مربوط به توزيع و مصرف داروهاي جديد، وضعيت را مشكل تر مي كند. در بسياري از مناطق مالارياخيز، عمده جمعيت امكان دسترسي به داروهاي ضد مالاريا و اطلاعات قابل اعتماد در مورد درمان و پيشگيري از مالاريا را ندارند. به علاوه داروهائي هم كه در دسترس هستند اغلب از مجاري غير رسمي تهيه مي شوند و كيفيت قابل اعتمادي ندارند و ممكن است بر سويه هاي محلّي انگل اثري نسبي داشته يا كاملاً بي اثر باشند و اغلب هم با دوز غير صحيح مصرف مي شوند.

در حال حاضر به جز مشتقات آرتمي سينين(Artemisinin)  پلاسموديوم فالسي پارم به تمامي داروهاي ضد مالاريا مقاوم شده است. ديگر انواع مالارياي انساني، داراي مقاومت كمتري هستند. اگرچه در اقيانوسيه و قسمت هائي از اندونزي، مقاومت ويواكس به كلروكين يافت شده اما در ساير مناطق، گونه ويواكس، به كلروكين حساس است.

مقاومت پلاسموديوم فالسي پارم به كينين، اوّلين بار در سال 1910 در برزيل گزارش شد امّا هرگز در آن حد نبود كه باعث عوض شدن سياست درماني شود. سال هاي بعد با معرفي و مصرف پروگوانيل و پريمتامين مقاومت پلاسموديوم فالسي پارم و ويواكس به اين داروها رخ داد اما اين مقاومت داروئي چندان مهم نبود. تا اينكه در اوايل دهه 60 ميلادي مقاومت جدي پلاسموديوم فالسي پارم به كلروكين به طور تقريباً همزمان در جنوب شرقي آسيا و آمريكاي جنوبي ظاهر شد. اين مقاومت احتمالاً ناشي از استفادة نابجا از كلروكين (و پريمتامين) براي پروفيلاكسي جهت كنترل مالاريا بود. طي دهه هاي 70 و 80 ميلادي مقاومت پلاسموديوم فالسي پارم به كلروكين به بسياري از مناطق تروپيكال گسترش يافت و امروزه تنها معدودي از كشورهاي تروپيكال هستند كه متاثر از مالارياي مقاوم نيستند.

بسياري از كشورهاي شرق و جنوب افريقا سياست درماني خود را  از كلروكين به سولفادوكسين پريمتامين (SP) تغيير داده اند اما متأسفانه مقاومت به  SPبه شدت در حال گسترش است و اين تركيب داروئي ديگر در بسياري از كشورها موثر نيست.

در جنوب شرقي آسيا بخصوص در تايلند و كامبوج پس از گسترش مقاومت پلاسموديوم فالسي پارم به كلروكين و سپس SP ، در سال 1984 مفلوكين در درمان پلاسموديوم فالسي پارم، جايگزين كينين شد. تايلند اوّلين كشوري بود كه مفلوكين را به شكل وسيعي به كار برد و به منظور جلوگيري از ايجاد مقاومت مفلوكين  به همراه SP استفاده شد. عليهذا در سال 1988 مقاومت به مفلوكين در تايلند و سپس در كامبوج، غرب ميانمار و ويتنام ايجاد و سريعاً گسترش يافت. در سال 1994 ميزان مقاومت به مفلوكين  به حدّي رسيد كه سياست درماني تغيير يافت  و از تركيباتArtesunate  به همراه مفلوكين با دوز بالا (به مدت سه روز) استفاده گرديد. عليرغم اينكه پلاسموديوم فالسي پارم قبلاً به مفلوكين مقاوم بود اين رژيم درماني موثر بوده و تاكنون در حدود 95% موارد مفيد  واقع شده  و ميزان بروز مالاريا كاهش يافته است. نتايج درخشان رژيم هاي درماني همراه با تركيبات آرتمي سينين منجر به بررسي هاي اوّليه متعددي در مورد استفاده از اين تركيبات شده است و به نظر مي رسد رژيم هاي حاوي تركيات آرتمي سينين موثرترين رژيم هاي درماني هستند و اكثر صاحب نظران و سازمان جهاني بهداشت بر استفاده از تركيبات آرتمي سينين تاكيد دارند.

داروهاي ضد مالاريا

عموماً ‌داروهاي ضد مالاريا نسبت به داروهاي ضد باكتريائي، سمي تر هستند و نسبت تراپوتيك آن ها محدودة باريكي دارد با اين حال عوارض جانبي وخيم، نادر هستند.  داروهاي ضد مالارياي موجود در سه گروه وسيع قرار مي گيرند.

الف) تركيبات آريل آمينو الكل ها Arylaminoalchols (Quinoline � Related or  quinoline- like)   شامل : كينين، كينيدين، كلروكين، آمودياكين، هالوفانترين، Piperaquine , Lumefantrine ، پريماكين و Tafenoquine

ب) آنتي فول ها Antifols شامل (پريمتامين، پروگوآنيل، كلرپروگوآنيل، تري متوپريم)

ج) تركيبات  آرتمي سينين Artemisinin Compounds  شامل : Dihydroartemisinin, Artemisinin , Artemether  و Artesunate

از بين اين داروها آرتمي سينين و سيعترين طيف زمانيِ عمل بر روي اشكال غيرجنسي مالاريا را دارد لذا سريعترين پاسخ درماني را ايجاد مي كند.

چندين داروي ضد باكتريائي نيز اثر ضد پلاسموديائي دارند اگرچه عموماً اثر آن ها آهسته است و در تركيب با ساير داروها استفاده مي شوند. اين داروها شامل: سولفوناميدها و سولفون ها، تتراسيكلين ها ،لينكوزاميدها، ماكروليدها و كلرامفنيكل هستند. مقاومت جدي در مورد سولفوناميدها گزارش شده اما نسبت به ساير دسته هاي آنتي بيوتيكي مقاومتي گزارش نشده است. عموما داروهائي كه بر پلاسموديوم فالسي پارم حساس، مؤثرند بر سه گونه ديگر مالاريا نيز موثر هستند.

ايجاد مقاومت

مقاومت به داروهاي ضدمالاريا نتيجه موتاسيون هاي همزماني است كه فعاليت و ساختمان مولكولي هدف داروئي (Drug target) بر روي انگل مالاريا را متأثر مي كند يا دسترسي دارو به آن هدف را دستخوش تغيير مي كند. اگر غلظت داروهاي مالاريائي براي مهار تكثير انگل هاي حساس، كافي باشد ولي براي جلوگيري از تكثير انگل هاي جهش يافته كافي نباشد انگل هاي موتانت انتخاب مي شوند (Drug Selection Phenomen) . اين پديده با سطح داروئي پائين از حد درماني و بوسيله منحني دوز ـ پاسخ صاف (Flat dose-response cure) تشديد مي شود. 

نحوه ايجاد مقاومت داروئي در پلاسموديوم كاملاً شناخته شده نيست اما اساس مولكولي ايجاد مقاومت در حال روشنتر شدن است. ايجاد مقاومت به كلروكين احتمالاً نيازمند موتاسيون هاي ژني مستمر است كه به تدريج رخ مي دهد و شواهد اخير، نشان دهنده آن است كه بعضي از موتاسيون ها  در پلاسموديوم فالسيپارم در ژن transporter � like بر سطح واكوئل غذائي انگل رخ مي دهد.

گزارش هاي اوّليه حاكي از آن است كه احتمالاً مجموعه متفاوتي از موتاسيون ها در مقاومت ويواكس به كلروكين دخيل هستند. اساس مولكولي مقاومت به آنتي فولات ها ازجمله SP به خوبي مشخص شده است. مقاومت پلاسموديوم فالسي پارم به SP ابتدا بوسيله موتاسيون هاي تك نقطه اي (single � point) مستمر در ژن dhfr كه آنزيم دي هيدروفولات ري دوكتاز (DHFR) را encode مي كند و سپس بوسيله موتاسيون هاي اضافه در dhps پلاسموديوم فالسي پارم كه آنزيم Dihydrofolate reductase  را encode مي كند، ايجاد مي شود.

عوامل متعدد وابسته به دارو ، انگل و تعامل ميزبان ـ مهمان در تشكيل و گسترش مقاومت داروئي، موثر هستند. مكانيسم مولكولي اثر دارو، بخشي اساسي در سرعت پيدايش مقاومت است. به علاوه داروهاي با نيمه عمر طولاني حذف انتهائي (terminal elimination)، مخصوصاً در نواحي با انتقال شديد  پيدايش مقاومت را افزايش مي دهند. همچنين فشار داروئيِ فزاينده (drug pressure) عامل مهمي در مقاومت داروئي است.  هرچه مصرف دارو افزايش يابد احتمال اينكه انگل با مقادير ناكافي دارو در تماس قرار گيرد افزايش يافته و موتان هاي مقاوم راحت‌تر انتخاب مي شوند.

عوامل انگلي مقاومت، شامل گونه پلاسموديوم و شدّت انتقال مي باشند. عوامل (ميزباني) انساني شامل استفاده گسترده و يا  غير منطقي داروهاي مالاريا و احتمالاً سطح ايمني ميزبان است. نقش ايمني در مقاومت، ناشناخته است. اما ايمني بر شيمي درماني اثر فزاينده دارد و مي تواند اثرات درماني را افزايش داده و حتي باعث حذف عفونت هاي مقاوم به دارو از بدن شود.

بررسي حساسيت به داروهاي مالاريا

حساسيت پلاسموديوم  به داروهاي ضد مالاريا به دو روشin vivo  و in vitro سنجيده مي شود. روش in vitro بر جمع آوري خون حاوي انگل از بيمار و آزمايش حساسيت انگل به دارو در محيط كشت يا با استفاده از تكنيك هاي مولكولي همانند PCR متكي است. در روش in vivo پايش علائم مالاريا از قبيل تب و پارازيتمي اساس كار را تشكيل مي دهد. هدف عمده از ارزيابي اثر بخشي داروهاي مالاريا در بيماران تاييد شده مبتلا به مالاريا پايش اثر بخشي آن در طي زمان و راهنمائي جهت اتخاذ سياست هاي درماني است. تا اواخر دهه 80 ميلادي اغلب مطالعات in vivo بر پاسخ انگل شناسي (Parasitological response)  داروهاي تجويز شده متمركز بود و عفونت در يكي از دو حالت حساس (S) يا مقاوم (R) طبقه بندي مي شد و حالت مقاوم خود شامل سه سطح III,II,I بود. پاسخ RI به معناي حذف اوّليه پارازيتمي و سپس بازگشت پارازيتمي در روز هفتم پس از درمان بود. پاسخ RII به معناي حذف يا كاهش قابل توجه اوليه پارازيتمي و سپس بازگشت آن در روز 8 يا بيشتر پس از درمان بود. پاسخ RIII وضعيتي بود كه در آن هيچ كاهش اوليه اي در پارازيتمي غيرجنسي رخ نداده و حتي مقداري افزايش رخ مي داد.

پيگيري بيماران درمان شده براي بررسي شواهد پارازيتمي بسته به علاقه محقق براي كشف سطوح پائين تر مقاومت و محدوديت هاي بودجه اي طي روزهاي 7،14 و 28 پس از درمان انجام مي شد.

اين پروتكل جهت تسهيل استفاده از آن در نواحي با انتقال شديد آفريقا يعني جائي كه مردم ممكن است پارازيتمي بدون علامت باليني داشته باشند تغيير يافت و ساده شد. هدف عموماً پذيرفته شده درمان مالاريا در اين مناطق، حذف پارازيتمي نيست بلكه هدف، بهبود علائم باليني و بيماري تب دار حاد است. در روش جديد سنجش حساسيت به داروهاي ضد مالاريا، پاسخ درماني شامل سه حالت : پاسخ باليني مناسب adequate clinical response  (ACR) و شكست درماني زودرس early and treatment failure (ETF) و ديررس (LTF) مي باشد. ETF حالتي است كه طي سه روز اوّل درمان، بيمار دچار علائم باليني مالاريا شود يا شواهد پارازيتولوژيك مثبت داشته باشد. LTF وضعيتي است كه بيمار طي روزهاي 4 تا 14 پيگيري علائم باليني پيدا كند بدون وجود معيارهاي قبلي براي ETF. ACR نيز به معناي عدم وجود پارازيتمي و علائم باليني در روز 14 درمان است در بيماري كه قبلاً معيارهاي ETF و LFT را نداشته باشد.

سپس WHO با استفاده از تقسيم بندي مشابه، پروتكل ديگري بر استفاده در مناطق با اندميسيته متوسط و پائين (مناطق وسيعي از جنوب شرقي آسيا، منطقه غرب پاسيفيك، منطقه مديترانه شرقي، آمريكاي جنوبي و مركزي و قسمت هائي از آفريقاي تروپيكال) طراحي كرد. البته در اين مناطق هدف درمان مالاريا حذف پارازيتمي و بهبودي علائم باليني هر دو مي باشد. و در ايران هم از اواخر سال 1381 اين پروتكل جديد WHO براي پايش اثر داروهاي ضد مالاريا در مناطق مالاريا خيز جنوب شرقي كشور به كار گرفته شده است.

وضعيت مقاومت به داروهاي ضد مالاريا

پلاسموديوم فالسي پارم

كلروكين

سويه هاي مقاوم پلاسموديوم فالسي پارم نسبت به كلروكين اوّلين بار و به طور احتمالي در سال 1957 در تايلند مطرح شد و در سال 1960 تقريباً بطور همزمان در تايلند و كلمبيا به طور قطعي مشاهده شد. مقاومت به اين دارو سريعاً گسترش يافت و اكنون مقاومت بسيار بالائي نسبت به كلروكين در جنوب آفريقا، جنوب شرقي آسيا و حوزه آمازون و بعضي نواحي ساحلي آفريقا وجود دارد. در آفريقا مقاومت به كلروكين اوّلين بار در سال 1979 و در جمهوري تانزانيا اثبات شد و در 20 ساله اخير شدت و گسترش زيادي يافته است. در اغلب كشورهاي شرق آفريقا و اتيوپي بيش از 50% بيماران در حال حاضر دچار برگشت علائم يا پارازيتمي تا روز 14 پس از درمان مي شوند. مقاومت متوسطي در مناطق مركزي و جنوب آفريقا يافت شده ، اما در غرب آفريقا ميزان مقاومت گزارش شده بسيار متغير بوده و احتمالاً نسبت به مركز و جنوب آفريقا كمتر است. در آمريكاي مركزي واقع در شمال،كانال پاناما، جزاير Hispaniola (هائيتي و جمهوري دومنيكن) و در استان El Faiyam مصر پلاسموديوم فالسي پارم نسبت به كلروكين حساس باقي مانده است (نقشه هاي 1 و 2).

نقشه 1 ـ انتشار جغرافيائي مالارياي فالسيپاروم مقاوم به دارو

نقشه 2 ـ انتشار جغرافيائي مالارياي مقاوم به داروهاي مختلف 

آمودياكين

اگرچه آمودياكين عليه پلاسموديوم فالسي پارم مقاوم به كلروكين بسيار موثرتر از كلروكين است اما مقاومت متقاطع بين آمودياكين و كلروكين وجود دارد. ميزان متوسط و بالائي از مقاومت به آمودياكين از گينه نو پاپوآ، شرق آفريقا و حوزه آمازون گزارش شده است. اما اين دارو هنوز به عنوان رژيم تك داروئي در بسياري از مناطق غرب و مركز آفريقا و در شمال سواحل پاسيفيك آمريكاي جنوبي موثر است و در بعضي از كشورها به همراه سولفادوكسين ـ پريمتامين مصرف مي شود. 

سولفادوكسين - پريمتامين

در حوزه آمازون و اكثر مناطق جنوب شرقي آسيا ميزان بالائي از مقاومت به اين دارو مشاهده شده است. در شرق قاره آفريقا ميزان مقاومت در روز 14 درمان بين 50-10% متغير بوده و در شبه قاره هند،  مركز و جنوب آفريقا و نواحلي ساحلي آمريكاي جنوبي ميزان مقاومت (<%10 ETF+LTF) پائين است. 

كينين

مقاومت به كينين در مناطقي مانند جنوب شرقي آسيا و جنوب آسيا كه كينين به عنوان داروي خط اوّل درمان مالاريا در سطح وسيعي مورد استفاده قرار گرفته، يافت شده است. پذيرش بيمار براي استفاده از رژيم درماني  هفت روزه تك داروئي كينين يا تركيب آن با ساير داروها مانند تتراسيكلين، پائين است كه اين قضيه منجر به درمان ناقص و بازگشت پارازيتمي و نهايتاً موجب انتخاب موتان هاي مقاوم مي شود. درجاتي از مقاومت متقاطع بين كينين و مفلوكين وجود دارد. اين مسئله مي تواند تا حدودي توجيه كننده مقاومت به مفلوكين در تايلند كه كينين در آنجا بطور وسيعي استفاده شده است باشد. در آفريقا پلاسموديوم فالسي پارم عموماً به كينين حساس است. 

مفلوكين

در نواحي مرزي ما بين كامبوج ، ميانمار و تايلند بازگشت پارازيتمي در بيش از 50% بيماران درمان شده با مفلوكين (به تنهائي) گزارش شده است. در بقيه نواحي جنوب شرقي آسيا مقاومت به مفلوكين نا شايع است. در حوزه آمازون مقاومت به مفلوكين تنها از برزيل گزارش شده و با شكست باليني در حد كمتر از 5% باقي مانده است. اطلاعات موجود، حاكي از اين واقعيت است كه در بعضي مناطق آندميك  قبل از اينكه دارو در‌ آنجا استفاده شده باشد انگل مقاوم به مفلوكين ممكن است يافت شود. براي مثال از بعضي نواحي غرب و مركز آفريقا كه هرگز مفلوكين در آنجا استفاده نشده حساسيت كاهش يافته به مفلوكين گزارش شده است. در اين مناطق پتانسيل مقاومت گسترده به مفلوكين اگر به شكل تك داروئي در مقياس وسيع استفاده شود وجود دارد.

آرتمي سينين و مشتقات آن

رژيم هاي درماني كمتر از 7 روز ميزان برگشت مالاريا و غيرقابل قبولي دارند، عليرغم گزارش كاهش حساسيت در in vivo مورد تاييد شده اي از مقاومت Pf به آرتمي سينين و مشتقاتش وجود ندارد.

پلاسموديوم ويواكس

كلروكين

مقاومت پلاسموديوم ويواكس به كلروكين اوّلين بار در سال 1989 از ايريان جايا (اندونزي) و گينه نـو ـ پاپوآ گزارش شد. در حال حاضر نزديك به 50% سويه هاي اين نواحي شواهدي از كاهش حساسيت در روز 28 با تست هاي in vivo نشان مي دهند. گزارش هاي كاملاً تاييد شده اي از مقاومت تك گير يا گروه كوچكي از بيماران از كشورهاي برزيل، گوآتمالا، گويان، هنو و ميانمار وجود دارد اما در مجموع به نظر مي رسد در اين مناطق مقاومت موضعي و با شدت پائين باشد.

پيشگيري از مقاومت با استفاده از رژيم هاي چند  داروئي

پيدايش مقاومت  را با استفاده از چند دارو با مكانيسم هاي مختلف عملكردي و هدف هاي داروئي متفاوت مي توان پيشگيري كرد. چنين كاري در درمان سل، جذام،  ايدز و كانسرها هم اكنون رايج است. اگر دو داروئي كه نحوه عملكرد مشتركي نداشته باشند مورد استفاده قرار گيرند احتمال اينكه انگل به هر دو دارو مقاوم شود بسيار كاهش مي يابد. براي مثال اگر احتمال مقاومت انگل به دو داروي A و B هر كدام 1 به 10¹² باشد احتمال موتاسيون مقاوم همزمان 1 به 10²⁴ خواهد بود. از آنجائيكه در يك زمان  تقريباً 10¹⁷ انگل پلاسموديوم در كل جهان  وجود دارد و جمع تجمعي آن ها در يكسال كمتر از 10²⁰  است احتمال بروز چنين مقاومت همزماني هر 10000 سال يكبار اتفاق خواهد افتاد. با اين فرض كه داروها هميشه به طور تركيبي در معرض انگل قرار گيرند. اما چنين رويكردي (استفاده از رژيم هاي چند داروئي) با محدوديت هاي جدي و متعددي روبروست. استفاده از رژيم هاي چندداروئي بسيار گران تر خواهند بود و عوارض بيشتري هم براي بيمار ايجاد مي كنند. از پذيرش بيمار كاسته خواهد شد و در عمل تعدادي از بيماران از يك دارو استفاده خواهند كرد. به علاوه تعدادي سوال عملي مهم اما در اينحال بدون پاسخ در مورد مقاومت وجود دارد. اهميت نسبي هر يك از عوامل دخيل در مقاومت پلاسموديوم شناخته شده نيست. لذا مطلوب ترين استراتژي براي پيشگيري از مقاومت، معلوم نيست. اميدوار كننده ترين راه استفاده سيستماتيك و همه گير از تركيبات آرتمي سينين است اما كدام تركيب؟ آيا تركيبات آرتمي سينين در نواحي با انتقال بالا (آفريقا) همانند مناطق جنوب شرقي آسيا از ايجاد مقاومت پيشگيري مي كنند؟ بر حسب تئوري بله مي توانند اما در عمل معلوم نيست. آيا اگر مدت ها از داروئي استفاده نكنيم (فشار داروئي برداشته شود) انگل مقاوم دوباره حساس خواهد شد؟ آيا استفاده وسيع از كوتريموكسازول براي درمان باكتري ها، مقاومت به antifol‌ را افزايش مي دهد ؟ 

متأسفانه پديده مالارياي مقاوم به داروها به سرعت در حال وخيم شدن است و زمان كافي براي يافتن پاسخ مناسب به سؤالات متعدد پيش رو وجود ندارد و اگر مي خواهيم مالاريا را كنترل كنيم و داروهاي موثر فعلي را حفظ كنيم به عملي انقلابي در آينده نزديك نيازمنديم.

جدول 1 ـ خصوصيات داروهاي ضد مالاريائي كه هنگام انتخاب دارو بايد مدنظر قرار گيرد

مالاريا در ايران

بيماري مالاريا از قديم در ايران وجود داشته و پزشكان ايراني با آن آشنايي داشته اند در كتب اوستا،  قانون ابن سينا و ذخيره خوارزمشاهي بارها از بيماري مالاريا با اسامي تب تايب، تب نوبه و تب و لرز نامبرده شده است. بنابر گزارش دكتر ژيلمور كه در مجله جامعه ملل سال 1924 منتشر شده است : در آن زمان هر ساله 4 تا 5 ميليون نفر از جمعيت 13 ميليوني ايران مبتلا به مالاريا مي شده اند و حدود 40% مرگ و مير سالانه كشور ناشي از مالاريا  بوده است. خوشبختانه با اجراي عمليات مبارزه با مالاريا امروزه موارد مالاريا كاهش بسيار چشمگيري يافته است و در چند سال اخير بروز ساليانه مالاريا به كمتر از20 هزار مورد در سال رسيده است. و از اين تعداد حدود 3-2 هزار مورد مالارياي فالسيپارم بوده و عمده موارد مالاريا در حال حاضر مختص منطقه جنوب شرقي كشور مي باشد. تاكنون خط اوّل درمان مالارياي فالسيپارم در كشور استفاده از كلروكين  بوده است و در موارد مقاوم طبق دستور العمل كشوري، كينين به همراه فانسيدار (سولفادوكين ـ پريمتامين) تجويز مي شود. موارد مقاوم مالارياي فالسيپارم به كلروكين و فانسيدار از حدود 20 سال پيش بنابر گزارش هاي دكتر ادريسيان در منطقه جنوب شرقي كشور وجود داشته است اما نسبت موارد مقاوم در حدي نبوده است كه كلروكين و يا فانسيدار كنار گذاشته شود. البته نتايج بدست آمده در مطالعات مزبور، مقاومت مالارياي فالسي پارم را بسيار بالا گزارش كرده است كه مي تواند به اين دليل باشد كه افراد مورد مطالعه كساني بوده اند كه به درمان با كلروكين جواب نداده و به عنوان موارد مقاوم، به مركز تحقيقاتي ارجاع داده شده بودند. 

دليل پائين بودن مالارياي مقاوم در كشور، تا پيش از اين را، مي توان به چند عامل نسبت داد:

الف: ميزان بروز مالاريا در كشور ما در سال هاي اخير نسب به ساير نقاط مالاريا خيز پائين‌تر بوده است.

ب: درمان مالاريا در ايران از ابتدا تحت نظارت مأمور بهداشتي بوده و دارو به دست بيمار داده نمي شود.

ج: داروهاي ضد مالاريا رايگان بوده و بيماران همواره دارو را از مراكز رسمي بهداشتي درماني دريافت مي كنند و عملاً دارو به شكل آزاد و بدون نظارت خريد و فروش نمي شود.

د : تشخيص مالاريا در كشور، قطعي و بر اساس آزمايش ميكروسكوپيك مي باشد. در حاليكه در بسياري از كشورها تشخيص مالاريا صرفاً بر مبناي علائم باليني صورت مي گيرد و در نتيجه تعداد زيادي بدون اينكه واقعاً مالاريا داشته باشند داروهاي ضد مالاريا دريافت مي كنند كه اين امر احتمال بروز مقاومت را افزايش مي دهد.

در چند ماه گذشته بنابر گزارش هاي غير رسمي و اوليه، از مراكزي كه بر اساس پروتكل جديد WHO اثر داروهاي ضد مالاريا را پايش مي كنند  موارد مالارياي فالسيپارم  مقاوم به كلروكين در جنوب شرق كشور روبه افزايش و گسترش بوده و به احتمال قوي در آينده نزديك سياست هاي درماني مالاريا در كشور تغيير اساسي خواهد كرد و كشور ما هم قدم در راه بي پايان تغيير مداوم سياست هاي درماني و استفاده از داروهاي جديد خواهد گذاشت. 

منابع