الف - عوارض توكسيك تيفوئيد

عوارض توكسيك تيفوئيد، طي بيماري شديد، ايجاد مي شود به طوري كه ميوكارديت توكسيك در بيماران بسيار بدحال و مخصوصا كودكان، عارض مي گردد و با علائمي نظير تاكيكاردي نبض ضعيف كاهش شديد صداهاي قلبي و هيپوتانسيون، مشخص مي شود و الكتروكارديوگرام نشان دهنده ولتاژ پائين و T معكوس يا مسطح، در تمامي اشتقاق ها يا اغلب آنها مي باشد و اين تغييرات، گاهي تا هفته ها ادامه مي يابد و اختلالات هدايتي و حتي بلوك، نيز ممكن است عارض شود.

تخمين ميزان بروز ميوكارديت واقعي، مشكل است ولي عقيده بعضي از مولفين بر اينست كه اين عارضه از شيوع زيادي برخوردار مي باشد. به طوري كه در برخي از مطالعات بعد از مرگ بيماران تيفوئيدي شواهد وجود ميوكارديت، در 6/12 درصد موارد يافت شده است و مرگ ناگهاني اين بيماران را در 4/4 درصد موارد، به ميوكارديت نسبت داده اند. درسلول هاي ميوكارد، تغييراتي نظير نكروز، دژنرسانس و انفيلتراسيون چربي يافت مي شود و معلوم نيست كه اين تغييرات واقعا حاكي از يك ميوكارديت واقعي است يا نه. لازم به ذكر است كه احتمال گرفتاري قلبي ناشي از تيفوئيد، در كودكان و بويژه در زمينه فقر اقتصادي اجتماعي، بيشتر است و با مكانيسم ميوكارديت توكسيك، باعث نارسائي احتقاني قلب مي شود. نبض ديكروتيك و عدم تطابق نبض و درجه حرارت در همه مبتلايان به تيفوئيديافت نمي شود به طوري كه در موارد شديد تيفوئيد، نبض بيماران، ضعيف و نخي شكل است و تاكيكاردي شديد و كاهش صداهاي قلبي، جلب توجه مي كند و از اين گذشته فشار خون بيماران در حد پائيني قرار دارد و علائم Engorgement وريدي يافت مي شود. پريكارديت تيفوئيدي، بسيار نادر است و در بين 15 بيمار مبتلا به پريكارديت تيفوئيدي، سالمونلا پارا  A  را در خون و مايع پريكارد يافته اند. آندوكارديت سالمونلائي نيز عارضه بسيار نادري است ولي در زمينه دريچه طبيعي و مصنوعي گزارش شده است.

معرفي سه مورد ميوكارديت تيفوئيدي

مورد اول، خانم 21 ساله تازه زائي از اهالي اسلام آبادغرب (كرمانشاه) بود كه در تاريخ 11/8/67 به علت تب، لرز، سردرد، درد شكم و اسهالي كه از چهار روز قبل از زايمان، تدريجا شروع شده و روز به روز، بر شدت آن افزوده گرديده بود مراجعه نمود و در معاينه، دچار حالت آپاتي و گيجي بود. ضمنا دماي بدن او 40 درجه سانتي گراد، تعداد نبض = 120 و فشار خون او 70/100 بود. لذا با تشخيص باليني تيفوئيد، تحت درمان با آمپي سيلين، قرار گرفت ولي به سرعت، دچار ادم اندام ها و آسيت شد و دو روز بعد دچار ادم حاد ريوي و سوفل سيستوليك، نيز گرديد و در EKG در اكثر اشتقاق ها T منفي يا مسطح و تاكيكاردي، به چشم مي خورد. به همين دلايل با تشخيص ميوكارديت تيفوئيدي، تحت درمان باآمپي سيلين + هيدروكورتيزون + ديورتيك قرار گرفت و در همين موقع جواب تست ويدال = OD 1:1320 و  = Hd  1:1280 و جواب كشت خون، سالمونلا تيفي گزارش گرديد و تعداد گلبول هاي سفيد خون محيطي، بالغ بر 3900 (N = 65 و L = 23 و سگمانته 10%)  و هموگلوبين 6/9 گزارش شد. پاسخ درماني، خيلي سريع و جالب توجه بود به طوري كه حال عمومي بيمار، در عرض چند روز بهبود يافت و در پايان درمان 14 روزه تيفوئيد، هيچگونه اثري از نارسائي قلبي، وجود نداشت و بيمار با حال عمومي كاملا خوب مرخص گرديد. 

مورد دوم، پسربچه 11 ساله اي از اهالي صحنه (كرمانشاه) بود كه در تاريخ 2/9/67 بعلت سردرد، درد شكم، درد عضلاني، يبوست، تب و لرزي كه از چند روز قبل شروع شده و تدريجا بر شدت آن افزوده شده بود مراجعه نمود و در معاينه، دچار حالت هذياني آپاتي و گيجي، اسپلنومگالي، تب 38 درجه سانتيگراد و نبض 80 در دقيقه، فشار 60/110 و اتساع و حساسيت شكم بود. لذا با تشخيص باليني تيفوئيد، تحت درمان با كلرامفنيكل قرار گرفت ولي درعرض 3-2 روز دچار ادم اندام ها، آسيت، تاكيكاردي و سوفل سيستوليك شد و در EKG تاكيكاردي و T مسطح، مشهود بود. تعداد گلبول هاي سفيد در تاريخ 5/9/67 بالغ بر 3500 (N = 54 و  L = 46 درصد) هموگلوبين 5/11 و SGOT = 205 و SGPT = 88 بود و در راديوگرافي قفسه سينه، كارديومگالي واضحي جلب توجه مي نمود. توضيح اينكه در كشت خون بيمار، سالمونلا تيفي رشد كرد ولي تست ويدال OD هرگز مثبت نشد و فقط Hd = 1:320 بود. از لحظه اي كه مسئله ميوكارديت توكسيك تيفوئيدي، براي بيمار مطرح شد علاوه بر كلرامفنيكل، داروهاي ديگري نظير هيدروكورتيزون، ديورتيك و ديگوكسين نيز براي او شروع گرديد كه به سرعت پاسخ داد و در عرض 14 روز در تاريخ 16/9/67 با قطع كليه داروها و حال عمومي بسيار خوب مرخص گرديد. 

مورد سوم، مرد 27 ساله اي از اهالي كامياران (كردستان) بود كه در تاريخ 13/9/73 به علت تب، لرز، درد شكم و يبوست، مراجعه نمود و در معاينه، دچار تب 38 درجه سانتيگراد تاكيكاردي 120 در دقيقه و هيپوتانسيون مختصر (70/100) و حالت توكسيك بود و تست ويدال او OD = 1:320 و = Hd = 1:640 و  SGOT = 210 و SGPT = 115 و گلبول سفيد، بالغ بر 3300 بود و در EKG علاوه بر تاكيكاردي T منفي و مسطح، مشاهده مي شد. لذا با تشخيص تيفوئيد و احتمالا شروع ميوكارديت توكسيك تيفوئيدي، تحت درمان با كلرامفنيكل + هيدروكورتيزون قرار گرفت و سپس در روز چهاردهم درمان، با حال عمومي بسيار خوب و در حاليكه هنوز EKG طبيعي نشده بود مرخص گرديد.

هيرپيركسي و نارسائي برق آساي كبدي

اين عوارض به ندرت بروز مي نمايد و حتي نمي توان با اطمينان، اظهار نظر نمود كه آسيب كبدي حاصله ناشي از خود تيفوئيد است و يا در اثر ويروس هاي مولد هپاتيت ايجاد شده است. در سير تيفوئيد، گاهي يرقان نيز عارض مي شود و معمولا ناشي از كولستاز داخل كبدي است و در 1% موارد تيفوئيد بالغين، ايجاد مي شود ولي اهميت باليني ندارد. با اينحال حدود 5% كودكان مبتلا به تيفوئيد، دچار يرقان باضافه هپاتومگالي حساس مي شوند و گاهي بيماري آنها با هپاتيت ويروسي اشتباه، مي گردد و ترانس آمينازها نيز افزايش مي يابد و سير شومي را طي مي كنند زيرا بعضي از كودكاني كه در مراحل اوّليه بيماري، تلف شده اند دچار نكروز كبدي بوده اند. ضمنا مطالعه برروي مبتلايان به تيفوئيد، نشان داده است كه تقريبا نيمي از آنها داراي شواهد بيوشيميائي بيماري حاد كبدي بوده ولي تست هاي فعاليت كبدي پس از فروكش بيماري به حال طبيعي بازگشته است. در اين بيماران آزمايشات هيستولوژيك بيوپسي كبد، نشان دهنده سلول هاي نكروتيك كبدي يا گرانولوم تيفوئيدي مي باشد.

آسيب مغز استخوان

سركوب گذراي فعاليت مغز استخوان، به نحو شايعي با علائمي نظير لكوپني و آنمي تظاهر مي نمايد ولي آپلازي مداوم مغز استخوان، حتي بدون مصرف كلرامفنيكل نيز گزارش شده است.

ب - عوارض ناشي ازضايعات موضعي دستگاه گوارش

تغييرات متوالي نسوج لنفوئيد ناحيه ايلئوسكال، شامل مراحل چهارگانه 1 ـ هيپرپلازي 2 ـ نكروز 3 ـ اولسراسيون 4 ـ بهبودي . طي هفته اوّل بيماري، تغييرات هيپرپلاستيك در پلاكهاي Peyer ناحيه ايلئوم و فوليكول هاي لنفوئيد سكوم، ايجاد مي شود و باعث برجستگي اين نسوج به داخل فضاي روده مي گردد و سپس در عرض 10-7 روز يا التيام مي يابد و يا نكروزه شده و به اولسرهاي مشخصي تبديل مي شوند و به موازات محور طولي ايلئوم، قرار مي گيرند. اين اولسرها معمولا با جا گذاشتن اسكار مختصري به طوركامل، بهبود مي يابند ولي گاهي ممكن است دچار خونريزي بشوند و يا به داخل لايه سروز، نشت كرده و به پارگي روده بيانجامند.

خونريزي روده

طي هفته اوّل تيفوئيد، گاهي ممكن است در مدفوع بيماران، خون نيز يافت شود ولي مقدار آن ناچيز است و حاكي از پرخوني مخاط روده مي باشد. اما از اواسط هفته دوّم به بعد، خونريزي شديدتري در 3-2%  بيماران حادث مي شود و احتمال ميرود كه ناشي از پارگي عروق خوني موجود در پلاكهاي Peyer آسيب ديده باشد و بطور كلي خونريزي شديد روده معمولا طي هفته هاي دوّم و سوّم بيماري عارض مي شود.

وقتي خونريزي روده، از شدت متوسطي برخوردار باشد اوّلين علامت آن به صورت وجود خون در مدفوع تظاهر مي نمايد و تغيير چنداني در حال عمومي بيمار، ايجاد نمي شود. ولي زماني كه شدت خونريزي بيشتر باشد درجه حرارت بدن كاهش مي يابد نبض راديال نخي شكل مي شود و ساير علائم شوك و كلاپس، عارض مي گردد. و بالاخره در خونريزي هاي شديد درجه حرارت بدن كمتر از طبيعي بوده و علائم شوك شديد، ظاهر مي شود و ممكن است به سرعت منجر به مرگ شود و لذا در بيماران مبتلا به تيفوئيد بايد وقوع اينگونه علائم را كاملا جدي تلقي نموده و در صورتي كه هنوز خون در مدفوع ظاهر نشده است به خونريزي داخل روده و پُر شدن روده از خون، مشكوك شويم و در صدد اثبات، يا نفي آن برآئيم. عاقبت خونريزي روده، بيش از آنكه به شدت اوّليه آن بستگي داشته باشد به تداوم آن مربوط مي شود زيرا چه بسا خونريزي شديد اوّليه، به خودي خود قطع شود و در صورت تحمّل بيمار، مسئله اي پيش نيايد ولي خونريزي متوسط اوّليه، آنقدر ادامه يابد كه به كم خوني شديدي منجر شود. ميزان بروز خونريزي، در شرايط مختلف اجتماعي و تغذيه اي، متفاوت مي باشد. به طوري كه طي مطالعات مختلف، از 7 تا 21 درصد گزارش گرديده اسـت. البته اين ارقام مربوط به زمان قبل از كشف كلرامفنيكل است و در حال حاضر ارقام 3-1 درصد را ذكر مي نمايند. خونريزي ناشي از تيفوئيد، در كودكان كمتر از ده ساله، عارضه نادري به حساب مي ايد. اين عارضه ندرتا به مرگ بيماران، منجر مي شود.

پارگي روده

پارگي روده كه در 3-1% بيماران بستري شده در بيمارستان ها گزارش گرديده است، خطرناكترين عارضه تيفوئيد را تشكيل مي دهد و در صورتي كه تحت عمل جراحي قرار نگيرد ممكن است به مرگ بيماران، منجر شود. پارگي روده، معمولا منفرد است ولي مي تواند متعدد باشد و با شيوع بيشتري در انتهاي ايلئوم كه اولسراسيون بيشتري ايجاد شده است رخ مي دهد. شايان ذكر است كه درمان با آنتي بيوتيك مناسب از ميزان بروز عوارض تيفوئيد و ازجمله خونريزي و پارگي روده مي كاهد. ميزان بروز اين عارضه در بين چهل هزار بيمار مبتلا به تيفوئيد در حدود 7/0% تا 7/4 درصد بوده است. ميزان بروز پارگي روده ارتباط چندان نزديكي با شدت بيماري، ندارد و لذا در هر بيمار مبتلا به تيفوئيد، بدون در نظر گرفتن شدت بيماري بايد احتمال بروز اين عارضه را در نظر داشته باشيم. عوامل زيادي نظير وضع تغذيه، پاسخ ايمونولوژيك ميزبان و ويرولانس سويه هاي عفونتزا در ميزان بروز پارگي روده و عاقبت آن دخيل مي باشد و در سنين قبل از پنج سالگي نادرتر است.

درد ناگهاني شكم، سختي شكم و از بين رفتن صداهاي روده و كاهش ماتيته كبد و استفراغ، علائم اصلي پارگي روده را تشكيل مي دهد ولي در مبتلايان به تيفوئيد، ندرتا ممكن است اين علائم عارض شود مگر اينكه بيمار، دچار حمله خفيف تيفوئيد باشد و در اواخر هفته سوم بيماري دچار درد شديد شكم بشود. در اغلب موارد، حال عمومي بيمار و واكنش هاي جسمي و رواني او تحت تاثير تب، تغيير يافته است و درد مبهم و تورم شكم، طي روزهاي بعد عارض مي شود ضمنا در صورتي كه نشت محتويات روده به خارج، به مقدار ناچيز صورت گيرد تغيير چنداني در حالات بيمار، ايجاد نمي كند.

معمولا دماي بدن، كاهش و تعداد نبض، افزايش مي يابد و تغييراتي در يافته هاي روزهاي قبل طي معاينه شكم يافت مي گردد و مثلا شكمي كه در روزهاي قبل با تنفس به راحتي حركت مي كرده و لمس آن دردناك نبوده است در صورتي كه در روزهاي بعد هنگام دم، دچار درد بشود بايستي به پارگي روده، مشكوك شويم. همچنين در صورتي كه بيمار با استفاده از عضلات بين دنده اي و جلوگيري از تنفس شكمي سعي مي كند شكم خود را بي حركت نگه دارد بايد به پارگي روده، مشكوك شويم. در معاينه شكم اين بيماران، حساسيت در لمس، مخصوصا در سمت راست و جود دارد زيرا احتمال پارگي قسمت تحتاني ايلئوم بيشتر است. ماتيته كبد نيز كاهش يافته و گاهي وجود مايع آزاد در شكم، قابل بررسي مي باشد.

در صورتي كه پارگي روده، وسيع باشد و حفره صفاقي، سريعا بوسيله محتويات روده پر شود علائم شوك و كلاپس، بيش از تظاهرات موضعي، جلب توجه، مي نمايد. ولي احتمال بروز استفراغ در اين حالت بيشتر است. سپس در عرض 2-1 روز بعد حالت عمومي بيمار تغيير مي كند و تورّم شكم و ايلئوس نيز عارض مي گردد و اگر در ابتدا به پارگي روده مشكوك نشده باشيم اينك با بروز علائم پريتونيت، وقوع آن مسلّم خواهد شد.

علائم پريتونيت، سريعا بعد از پرفوراسيون، ظاهر مي شود و بيماران مجددا دچار تب ميشوند. پارگي روده، معمولا در خلال هفته دوّم ياسوّم بيماري، عارض مي شود. البته ناگفته نماند كه در خلال هفته سوّم تيفوئيد علل ديگري نيز باعث ايجاد درد شكم شده و تشخيص پارگي روده را مشكل مي نمايند و حتي گاهي به عمل جراحي شكم نيز منجر ميشوند در حاليكه پارگي، در كار نمي باشد. مثلا كوله سيستيت، يكي از عوارض نسبتا شايع تيفوئيد را تشكيل مي دهد ولي ندرتا باعث ايجاد علامت مي شود و آپانديسيت، نيز يا در ارتباط با عفونت سالمونلائي و يا بصورت التهاب ساده آپانديس، ندرتا عارض مي گردد.

مبتلايان به تيفوئيد، در عرض چند روز به كلرامفنيكل، پاسخ مي دهند ولي پارگي روده تحت تاثير بهبودي باليني، قرار نمي گيرد و لذا حتي پس از قطع تب نيز احتمال بروز آن وجود دارد. البته در اين بيماران تشخيص پارگي روده با مشكلاتي روبرو مي شود زيرا در اثر مصرف دارو محتويات روده، تا حدودي استريل شده و وقتي اين مواد، به حفره صفاقي راه يابند باعث ايجاد پريتونيت موضعي، مي شوند و در صورت ادامه درمان، بهبودي كاملي عايد خواهدشد.

ج - عوارض ناشي از شدت تيفوئيد و طولاني شدن آن

عوارضي نظير پاروتيت، زخم بستر وضعف شديد، در بيماراني كه با آنتي بيوتيك ها درمان شده اند و دوره تبدار و ناتوان كننده بيماري، به شدت كاهش يافته است از وخامت كمي برخوردار مي باشد.

عوارض ريوي تيفوئيد

سرفه، در اوائل بيماري، يافته شايعي را تشكيل مي دهد و برونشيت خفيف، در اغلب موارد بيماري يافت مي شود. گاهي تيفوئيد، با تمامي علائم و نشانه هاي پنوموني لوبر، ظاهر مي شود و سالمونلا تيفي را مي توان از خلط بيماران و خون آنها جدا نمود. به چنين مواردي از تيفوئيد كه از ابتدا با چهره پنوموني، تظاهر مي نمايد اصطلاحا پنوموتيفوئيد (Pneumo-typhoid) مي گويند. در صورتي كه پنوموني و پلورزي طي هفته سوّم بيماري در بيماران توكسيك عارض شود معمولا منشاء هيپوستاتيك دارد و در اغلب موارد، ناشي از پنوموكوك و ساير مهاجمين ثانويه، مي باشد. ولي پنوموني تيفوئيدي واقعي نيز گاهي عارض مي گردد.

ميزان بروز اين عارضه، در هفته سوّم تيفوئيد در حدود 8-1 درصد مي باشد پنوموني و آمپيم، معمولا در بيماران سالخورده و در كودكان يا در زمينه بيماري هاي ديگري نظير ديابت مليتوس، ماليگننسي، بيماري هاي قلبي عروقي يا ريوي، عارض مي گردد و ميزان مرگ اين بيماران بسيار زياد است مخصوصا در اطفال، كه حالت برونكوپنوموني به خود مي گيرد.

لارنژيت ناشي از اولسراسيون ديواره خلفي حلق، نيز يكي از عوارض ديررس و نادر تيفوئيد است و تغييرات قابل توجه چنداني ايجاد نمي كند و تنها بعد از مرگ بيماران تشخيص داده مي شود ولي ندرتا ممكن است باعث ايجاد ديس پنه بشود و به تراكئوتومي منجر گردد. نشت جنبي، نيز در عده كمي از بيماران، عارض مي شود و ممكن است منجر به تشكيل آمپيم گردد.

معرفي يك موردآمپيم ناشي از سالمونلا پاراتيفي B

بيمار، پسر 19 ساله اي از اهالي اسلام آبادغرب (كرمانشاه) بود كه در تاريخ 19/11/7 6 به علت سرفه، درد قفسه صدري، تنگي نفس و ضعف شديد، مراجعه نمود و شروع بيماري را از حدود يكماه قبل از مراجعه با حالت سرماخوردگي و درد سمت چپ قفسه سينه ذكر مي كرد. در معاينه، كاملا هوشيار و آرام بود ولي تنفس نسبتا سريع و سختي عمل دم، جلب توجه مي نمود. دماي بدن او 38 درجه سانتيگراد، تعداد نبض 132 و تعداد تنفس در حدود 30 در دقيقه بود و ضمنا مختصري گيج به نظر مي رسيد. در معاينه سروگردن، غير از خشكي دهان و چهره مضطرب، نكته مثبت ديگري نداشت. در معاينه قفسه سينه، كاهش مختصر حركت سمت چپ و ماتيته قسمت تحتاني سمت چپ، توجه را به خود جلب مي كرد و در سمع ريه ها در ناحيه مورد بحث صدائي به گوش نمي رسيد. لذا با توجه به يافته هاي باليني، تشخيص سندروم پلورزي در درجه اوّل براي او مطرح شد و وجود تصوير منطبق بر مايع در كليشه راديوگرافي قفسه صدري، اين تشخيص را پشتيباني نمود لذا پونكسيون پلور، انجام شد و مايع سبز متمايل به زرد ژله مانندي خارج گرديد كه مقداري از آن در محيط كاستانيدا كشت داده شد و بقيه جهت بررسي سلول و بيوشيمي و رنگ آميزي از نظر AFB و غيره به آزمايشگاه، فرستاده شد ولي عليرغم اضافه كردن هپارين به نمونه ارسالي، تا رسيدن به آزمايشگاه، لخته شد و شمارش تعداد سلول و بررسي بيوشيميائي آن ميسّر نگرديد و فقط در آناليز آن80% پلي مرفونوكلئرو 20% لنفوسيت گزارش شد.

ناگفته نماند كه با توجه به شروع تدريجي و سير كُند بيماري و حال عمومي نسبتا خوب و سن بيمار و شيوع سل در منطقه تاقبل از پونكسيون پلور، محتمل ترين تشخيص، پلورزي سلي اوّليه بود و حتي پس از پونكسيون نيز به آمپيم سلي مشكوك شديم و از آنجا كه لزوم تعبيه Chest tube را حتمي مي دانستيم تصميم گرفتيم موقتا سفالوتين و جنتامايسين و سپس داروهاي ضد سل را به بيمار، تجويز نمايم.

Chest Tube براي بيمار تعبيه شد و مقدار 400 سي سي مايع غليظ سروسانگينو خارج گرديد و بوسيله همكار محترم جراح توراكس، توصيه شد كه به علت ضخامت شديد پلور، لازم است بيمار، تحت عمل جراحي قفسه سينه، قرار گيرد و در فاصله آماده كردن بيمار جهت اعزام به بخش جراحي در كشت مايع پلوري كه روز اول بستري تهيه شده بود سالمونلا پاراتيفي B رشد نمود و بنابراين بيمار مورد بحث، دچار آمپيم پاراتيفوئيدي بود. لذا كليّه دستورات داروئي قبلي قطع شد و كلرامفنيكل، تجويز گرديد و ضمنا مصاحبه و معاينه مجددي از بيمار به عمل آمد و علائمي نظير سردرد، درد شكم، اسهال، يبوست و بثورات پوستي در سابقه او يافت نشد و در معاينه مجــدد، طحال او لمس نگرديــد (شايد به علت بي حركتي ديافراگم سمت چپ) و عيار تست ويدال 2/12/67 OD = 1:320 و OB = 1:160 و Hd = 1:640 و Hb = 1:320 گزارش گرديد. جوابي كه دور از انتظار بود و به نظر مي رسيد يا ارگانيسم جدا شده از محيط كشت، سالمونلا تيفي است و يا جواب تست ويدال، اشتباه مي باشد. به همين دليل با آزمايشگاه تماس گرفته شد و نهايتا پس از بررسي مجدد، اعلام شد كه ارگانيسم يافت شده، سالمونلا پاراتيفي B و تست ويدال قبلي اشتباه بوده است و پاسخ آزمون جديد از اين قرار است OB = 1:320 و Hb = 1:320  و  OD = 1:160 و Hd = 1:320 گزارش گرديد.

بيمار به مدت چهار روز تحت درمان با كلرامفنيكل و هيدروكورتيزون و به مدت ده روز ديگر تحت درمان با كلرامفنيكل قرار گرفت و در روزهاي آخر درمان در حاليكه تب او كاملا قطع شده بود و احساس بهبودي و پراشتهائي مي نمود به علت ضخامت شديد پلور و كاهش حركات سمت چپ قفسه سينه جهت عمل جراحي توراكس به بخش جراحي منتقل گرديد. توضيح اينكه اين بيمار، با موفقيت تحت عمل دكورتيكاسيون پلور، قرار گرفت و در حال حاضر (زمستان 1382) در كمال سلامت به سر مي برد.

د ـ  عوارض ناشي از رشد و تداوم باسيل هاي مولد تيفوئيد

عود تيفوئيد

يكي از نكات جالب توجه تيفوئيد، اينست كه بيش از بسياري از بيماري هاي عفوني ديگر تمايل به عود دارد و توجيه قانع كننده اي نيز براي اين موضوع وجود ندارد. قبلا اين عقيده وجود داشت كه چندين سويه عفونتزا بطور همزمان وارد بدن انسان ميشوند ولي فقط سويه برتر، باعث ايجاد بيماري، مي شود و سويه هاي ديگر، مسئول حمله هاي بعدي بيماري مي باشند. از طرفي آنتي بادي، فقط عليه ارگانيسم هائي كه حمله اوّليه را شروع كرده اند ايجاد مي شود و تاثيري بر ارگانيسم هائي كه حملات بعدي را شروع مي كنند ندارد و لذا عليرغم وجود آنتي بادي فراوان، باز هم بيماري، عود مي نمايد. عقيده ديگري كه اظهار مي شد اين بود كه كلرامفنيكل توليد آنتي بادي را به تعويق مي اندازد و لذا بر ميزان عود بيماري، مي افزايد ولي امروزه ثابت شده است كه حتي در بيماران درمان شده با كلرامفنيكل نيز عود بيماري در حضور عيار بسيار بالاي آنتي بادي، مي تواند رخ دهد و مثبت شدن تست ويدال، نشان دهنده وجود عفونت است و ارتباطي به مصونيت ندارد و حتي افزايش يا كاهش عيار آنتي بادي Vi نيز ارتباطي با ميزان عود تيفوئيد ندارد. به عبارت ديگر ايمني ناشي از تيفوئيد، ارتباطي به عيار آنتي باديهاي ضد آنتي ژن O و H و Vi ندارد. در رابطه با علت عود بيماري، احتمال اينكه سالمونلا تيفي تا آخر عمر سلول ميزبان، زنده بماند و پس از مرگ سلول، آزاد شود و منجر به عود بيماري گردد نيز مورد توجه، قرار گرفته است.

تظاهرات عود تيفوئيد، شامل بازگشت تب است كه در عرض 3-2 روز به اوج شدت خود مي رسد و بسياري از علائم حمله اوّليه، نيز با شدت كمتري عارض مي شود. شيوع بثورات پوستي، در مرحله عود، نيز نظير حمله اوّليه بيماري است. ضمنا فاصله بين حمله اوّل و عود بعدي در حدود 9-8 روز است ولي فاصله يك روزه تا70 روزه نيزگزارش گرديده است و ضمنا دوره عود، معمولا كمتر از حمله اوّل بوده و در حدود 11-10 روز مي باشد ولي با اينحال در موارد شديد، ممكن است تا 5-4 هفته نيز ادامه يابد و گاهي تا دو سه مرتبه تكرار شود.

ميزان عود تيفوئيد در بيماراني كه تحت درمان با آنتي بيوتيك ها قرار نگرفته اند در حدود هشت درصد مي باشد ولي برخي از آنتي بيوتيك ها ممكن است باعث افزايش ميزان عودگردند مثلا طي چند فقره مطالعه، مشخص شده است كه كلرامفنيكل ميزان عود را به دو برابر افزايش مي دهد ولي آمپي سيلين، احتمالا تغييري در عود بيماري، ايجاد نمي كند و كوتريموكسازول در مقايسه با كلرامفنيكل، افزايش كمتري در ميزان عود، ايجاد مي كند در حاليكه آنتي بيوتيك هاي جديد نظير كينولون ها و سفالوسپورين هاي نسل اوّل ميزان عود را به شدّت كاهش مي دهد.

گرچه دوره عود، كوتاه تر و شدت آن نيز كمتر از حمله اوّليه است ولي تمامي عوارض حمله اوّل و حتي خونريزي و پارگي روده و مرگ نيز ممكن است طي عود بيماري عارض شود.

باكتريمي

سالمونلا قادر است بدون ايجاد علائم تب روده و آنتروكوليت، باعث ايجاد ناخوشي تبدار و باكتريمي مداومي بشود. اين سندروم، با هريك از سروتايپ هاي سالمونلا ايجاد مي گردد ولي مخصوصا در عفونت ناشي از سالمونلا كلراسوئيس، عارض مي شود. سندرم باليني ناشي از باكتريمي سالمونلائي، مشخص مي شود با علائمي نظير تب هكتيكي كه به مدت چند روز تا چند هفته ادامه مي يابد و ارگانيسم ها را از خون و ندرتا از مدفوع بيماران مي توان جداكرد. عوارض موضعي باكتريمي در 10% اين بيماران، در عرض روزها، ماه ها و حتي سال ها بعد از شروع باكتريمي، ظاهر مي شود. باكتريمي سالمونلائي در مبتلايان به AIDS شايع است و حتي پس از تجويز درازمدت آنتي بيوتيك ها ريشه كن شدن آنها از نسوج، مشكل و عود آن شايع مي باشد.

عفونتهاي موضعي

موضع گيري عفونت سالمونلائي، در هر جائي از بدن مي تواند رخ دهد. اين عوارض معمولا ناشي از سندروم باكتريمي سالمونلائي است ولي ندرتا طي آنتروكوليت، نيز عارض مي شود. عفونت هاي موضعي در تيروئيد، مننژ، استخوان ها، مفاصل، قلب، ريه ها، كليه ها، طحال كبد، بيضه، پريكارد، نسوج نرم، مناطق نكروزه، تومورهاي خوشخيم و بدخيم و كيست ها، رخ مي دهد. اغلب اين بيماران دچار تب هاي Spiking و لكوسيتوز با برتري پلي مرفونوكلئرها مي شوند.

مننژيت سالمونلائي

مننژيت سالمونلائي، عارضه نادري است و در اغلب موارد، در شيرخواران و بويژه در نوزادان رخ مي دهد و حتي اپيدمي هائي از مننژيت سالمونلائي، طي همه گيري هاي بيمارستاني ناشي از عفونت هاي سالمونلائي گزارش شده است. تظاهرات باليني اين عارضه، نظير ساير مننژيت ها در اين گروه سني است ولي سير باليني بيماري معمولا طولاني بوده و تمايل به عود دارد. عوارض نرولوژيك حاد نيز شايع است و شامل آمپيم ساب دورال، آبسه مغزي و وانتريكوليت مي باشد و هيدروسفالي حاد يا مزمن نيز گاهي عارض مي شود. متاسفانه، عليرغم درمان مطلوب بيماري، ميزان مرگ بيماران، بسيار بالا و در حدود 60-40% مي باشد.

مننژيت سالمونلائي، بيشتر در اثر سالمونلاهائي غير از سالمونلا تيفي ايجاد مي گردد و طي مطالعه اي 127 مورد از 167 مورد مننژيت سالمونلائي، عمدتا ناشي از سالمونلا پارا تيفي، سالمونلا Habana سالمونلا تيفي موريوم، سالمونلا كلراسوئيس و به نحو خيلي نادري ناشي از سالمونلا هايدلبرگ، سالمونلا دوبلين و غيره بوده است.

ساير عوارض نرولوژيك وپسيكولوژيك بيماري

بسياري از بيماران تيفوئيدي، داراي چهره بي‌حالت و مبهوت هستند و عده اي از آنها منگ و دزاوريانته و هذياني مي باشند. در هفته سوم تيفوئيد درمان نشده، توكسيسيته عميق، باعث ايجاد بي حركتي و كاهش هوشياري و حالت درخود فرورفتگي، مي گردد كه اصطلاحابه كوماي Vigil موسوم است و چنين بيماراني را ممكن است بدوا نزد روانپزشك ببرند ولي وجود تب همراه با علائم ذكرشده، بايستي ظن وجود تيفوئيد را برانگيزد. آنسفالوپاتي تيفوئيدي، در بعضي از بيماران از شدت بسياري زيادي برخوردار است و گاهي تا چهار هفته بعد از فروكش ساير تظاهرات بيماري، ادامه مي يابد.

حالت مننژيسم، نيز در مبتلايان به تيفوئيد، نادرنمي باشد ولي زماني كه سختي گردن وجود دارد بايستي جهت اثبات، يا نفي مننژيت ناشي از سالمونلا يا ساير ارگانيسم ها اقدام به پونكسيون لومبر بنمائيم ولي معمولا در اين بيماران تغييري در مايع نخاع مشاهده نمي شود و در واقع دچار مننژيسم مي باشند. شيوع مننژيسم در حدود 3% يا بيشتر ذكر شده است.

تظاهرات نادر عصبي رواني تيفوئيد، عبارتند از صرع، آنسفاليت يا آنسفالوميليت منتشر، كلونوس قوزك، همي پلژي، علائم اكستراپيراميدال، آتاكسي مخچه اي و ميلوپاتي. ضمنا گاهي علائمي شبيه به پاركينسونيسم حاد يا Spastic rigidity عارض مي شود و حتي بيماري، ممكن است با چهره اسكيزوفرني حاد تظاهر نمايد يا نروپاتي محيطي ديررس ايجادكند. خوشبختانه تمامي اين عوارض با درمان مناسب بيماري، برطرف ميشوند. ولي علت بروز انها روشن نمي باشد و برخي از آنها منشاء عروقي دارند و ممكن است ناشي از ترومبوز عروق خوني كوچك باشند. قابل توجه عميق و تاكيد شديد است كه بر طبق گزارش هاي موجود، گاهي علت پسيكوز تا آخر عمر بيمار، تشخيص داده نشده و در اتوپسي مشخص شده است كه بيمار، مبتلا به تيفوئيد بوده است.

عوارض عروقي تيفوئيد

آرترايتيس (Arteritis) :

گاهي عفونت سالمونلائي، باعث گرفتاري عروق بزرگ و مخصوصا آنوريسم آترواسكروتيك آئورت مي شود. خطر عفونت آندوتليال، در افراد بيش از 50 ساله اي كه دچار باكتريمي سالمونلائي هستند بيشتر است به طوري كه بيش از 90% آرتريت هاي سالمونلائي در اين گروه سني عارض مي شود. اين عارضه در بيش از 30% موارد، ناشي از سالمونلا كلراسوئيس، مي باشد و با ميزان مرگ بالائي همراه است و ضمنا به آنتي بيوتيك تنها پاسخ نمي دهد و در مراحل اوّليه بيماري بايستي به مداخله جراحي، متوسل شويم.

ترومبوفلبيت :

ترومبوفلبيت وريد فمورال، سافن داخلي و پوپليتئال، در عصر قبل از كلرامفنيكل عارضه رنج آور و مسئله سازي را تشكيل مي داده و ترومبوز مغزي نيز گاهي رخ مي داده است. اين عارضه حدود 2-1 هفته بعد از فروكش تب و استقرار دوره نقاهت ديده مي شد و در بيماران سالخورده از شيوع بيشتري برخوردار بوده به طوري كه طي مطالعه اي ميزان بروز كلي آن 2/3 درصد و در افراد سالخورده، بالغ بر 2/7 درصد بوده است.

عواملي نظير دزهيدراتاسيون و استراحت طولاني در بستر، تا حدودي در ايجاد ترومبوس دخالت داشته است ولي در بعضي از بيماران، سالمونلا تيفي را از لخته و آندوتليوم، جداكرده اند. اين عارضه با درد ناگهاني در اندام مبتلا شروع مي شده و به تورّم شديدي منجر مي گرديده است و گرچه به مدت چند هفته ادامه داشته ولي سرانجامِ بيماري، خوب بوده است.

استئوميليت وآرتريت

موضع گيري عفونت سالمونلائي، در استخوان ها و مفاصل، در عصر قبل از آنتي بيوتيك ها در يك درصد موارد، عارض مي شده است. استئوميليت، مي تواند در استخوان هاي طبيعي، عارض شود ولي مخصوصا در زمينه هموگلوبينوپاتي سيكل، SLE ، نئوپلاسم هاي هماتولوژيك، ضربه و عمل جراحي استخوان و سيروزكبدي و درمان با داروهاي سركوبگر ايمني عارض مي گردد.

درمبتلايان به آنمي سيكل سل، سالمونلا تيفي (نه استافيلوكوك) شايعترين عامل استئوميليت، مي باشد و سالمونلا به نحو واضحي در مناطق ايسكميك و نكروزه استخوان كه در زمينه آنمي سيكل سل پديده شايعي است موضع گيري مي نمايد.

سالمونلا ضمنا قادر به ايجاد آرتريت چركي نيز مي باشد و عوامل مساعدكننده اي كه در رابطه با استئوميليت سالمونلائي، ذكر شد در مورد آرتريت نيز صدق مي نمايد و ضمنا سندروم رايتر ناشي از آنتروكوليت سالمونلائي، در افرادي كه از نظر 27 HLA B  مثبت هستند نيز رخ مي دهد.

پريوستيت استخوان تيبيا و دنده ها يكي از عوارض دوره نقاهت تيفوئيد را تشكيل مي دهد و ميزان بروز آن كمتر از 2% است. علامت اصلي اين عارضه شامل درد و به نحو شايعي توليد آبسه حاوي سالمونلا تيفي مي باشد و چنين آبسه هائي مي تواند تا چند سال بعد از حمله بيماري تشكيل شوند.

بطور خلاصه درد مفصلي، طي تيفوئيد، يافته شايعي را تشكيل مي دهد ولي آرتريت واقعي پديده نادري است و معمولا باعث گرفتاري مفاصل ران، زانو يا قوزك و با شيوع بسيار كمتري مفاصل كوچكتر مي شود.

آبسه طحالي

آبسه طحالي يكي از عوارض نادر عفونت هاي سالمونلائي را تشكيل مي دهد و سالمونلا را در 15% موارد آبسه هاي طحالي، يافت نموده اند. موضع گيري عفونت، معمولا در تعقيب باكتريمي سالمونلائي و در زمينه ضربه طحالي و هماتوم زير كپسولي و كيست طحالي رخ مي دهد. تظاهرات باليني بيماري، شامل حساسيت ربع فوقاني چپ شكم، تب و لكوسيتوز مي باشد و اسپلنومگالي نيز وجود دارد. ميزان مرگ ناشي از اين عارضه، با درمان جراحي و آنتي بيوتيكي كمتر از 10% مي باشد.

آبسه كبدي

آبسه كبدي عارضه بسيار نادري است و با ميزان مرگ بالائي همراه مي باشد

عوارض ادراري، تناسلي

باكتريوري بدون علامت، در مراحل اوّليه بيماري، به نحو شايعي بروزمي نمايد ولي نفريت واقعي نيز با شيوع بسيار كمي عارض مي شود و باعث ايجاد هماتوري واضح و اِدم مي گردد. به چنين مواردي نفريت تيفوئيدي، يا نفروتيفوئيد، اطلاق مي گردد. طي مطالعه اي 94/1 درصد از 360 بيمار، دچار پيلونفريت تيفوئيدي بوده اند ضمنا سيستيت تيفوئيدي هم ندرتا ممكن است عارض شود. احتبـاس ادراري، در بيمــاران مبتلا به حــالت تيفوئيــدي (Typhoid state) عارضه آزاردهنده اي است و عفونت ناشي از كوليفرم ها و ساير عوامل ثانويه، به آساني رخ مي دهد. اركيت، نيز جزو عوارض بسيار نادر تيفوئيد، محسوب مي شود و در دوره نقاهت، عارض مي گردد. نفريت حاد نيز، گاهي عارض مي شود و در طي مطالعه وسيعي مشخص شده است كه ميزان بروز آن دركودكان مبتلا به تيفوئيد، درحدود 3% مي باشد. اين بيماران گاهي در اثر نارسائي كليوي، به دياليز هم احتياج پيدا مي كنند. اين عارضه نوعي پديده ايمونولوژيك است وكمپلكس ناشي از آنتي‌ژن سالمونلا، آنتي بادي و كمپلمان، در ديواره مويرگ هاي كليوي، تشكيل مي شود. لازم به ذكر است كه سالمونلا قادر به ايجاد آبسه كليه، بيضه و تخمدان ها نيز مي باشد.

عوارض متفرقه تيفوئيد

سالمونلا تيفي را از آبسه پستان، نيز جدا نموده اند. عفونت محل زخم بعد از كوله سيستكتومي، مخصوصا در زمينه حالت ناقلي مزمن روده، نيز گزارش شده است. آلوپسي نيز قبل از عصر آنتي بيوتيك ها جزو عوارض شناخته شده تيفوئيد، بشمار مي رفته است در صورتي كه تيفوئيد طي حاملگي و مخصوصا در سه ماهه اول، عارض شود بر ميزان بروز سقط مي افزايد. احتمالاعارضه DIC با شيوع متوسطي در تيفوئيد، بروز مي نمايد ولي به نظر ميرسد كه اكثرا حالت خفيفي داشته و ارتباطي با خونريزي روده اي نداشته باشد. در بين 28 بيمار مورد بررسي 17 نفر دچار ترمبوسيتوپني و 9 نفر دچار هيپوفيبرينوژنمي بوده اند ولي اين تغييرات در دوره نقاهت بيماري، تصحيح شده است.

گاهي به علت كاهش فاكتورهاي گروه پروترومبين، خونريزي هاي شديدي در نسوج مختلف و ازجمله در روده، ايجاد مي شود و حتي موردي را گزارش كرده اندكه دچار خونريزي نسوج نرم گردني، زبان، اكيموز وسيع پوستي و خونريزي روده، شده ولي به انفوزيون فاكتور پروترومبين، پاسخ داده است.

حالت ناقلي مزمن

دفع مدفوعي سالمونلا به دنبال ابتلاء به آنتروكوليت، يا تب روده ناشي از اين ميكروارگانيسم، براي مدت متغيري ادامه مي يابد. اين مدت، معمولا در حدود چند هفته است. ولي بيماراني كه ارگانيسم ها را به مدت بيش از يكسال بعد از شروع بيماري يا بعد از كشف حالت ناقلي از طريق مدفوع خود دفع نمايند ناقل مزمن، ناميده ميشوند. ميزان بروزحالت ناقلي مزمن بعد از تيفوئيد، در حدود 3-1 درصد و بعد از ساير سالمونلاها كمتر از 1% مي باشد ولي در سالمندان و زنان بيشتر است.

ميزان بروز حالت ناقلي مزمن روده اي، با افزايش سن افراد، افزوده مي شود و سن متوسط اين بيماري در حدود 60 سالگي، مي باشد. اين افراد، ضمنا بيش از ساير افراد جامعه، دچار بيماري هاي كيسه صفرا هستند و لذا علت افزايش بروز حالت ناقلي در سنين بالا را مي توان به شيوع بيماري هاي كيسه صفرا در اين سنين نسبت داد.

دستگاه صفراوي، در تمامي ناقلين مزمنِ سالمونلا تيفي آلوده است و تعداد زيادي باسيل زنده، همراه با صفرا وارد روده مي شود. ضمنا ناقلين مزمن روده اي، نيز باسيل هاي زنده و بيماريزا را همراه مدفوع خود به محيط وارد مي كنند.

بررسي آنتي بادي ضد آنتي‌ژن Vi به منظور يافتن ناقلين مزمن تيفوئيد به كار برده مي شود ولي با اين وجود فقط 70% ناقلين مزمن سالمونلا تيفي، داراي عيار آنتي بادي Vi بيش از 5/1 مي باشند.

مبتلايان به شيستوزومياز ناشي از شيستوزوما هماتوبيوم ادراري، ممكن است دچارحالت ناقلي مزمن ادرار بشوند و باسيل ها را به مدت چندين سال از طريق ادرار خود دفع نمايند.

هـ  - عوارض ناشي از درمان تيفوئيد

درمان آنتي بيوتيكي تيفوئيد، نيز ممكن است به بروز عوارضي منجر شود. واكنش ايديوسنكراتيك نادر ناشي از مصرف كلرامفنيكل، در ₂₅₀₀₀/¹ بيماراني كه تحت درمان با اين دارو قرار ميگيرند عارض مي شود و باعث ايجاد آنمي آپلاستيك شديدي مي گردد. آمپي سيلين و آموكسي سيلين، نيز باعث ايجاد بثورات پوستي و واكنش‌ هاي حساسيتي مي گردند. كوتريموكسازول، ممكن است باعث سركوب مغز استخوان و اختلال فعاليت كبدي بشود.كريزهاي توكسيك، در مبتلايان به تيفوئيدي كه تحت درمان با آنتي بيوتيك ها قرار مي گيرند به صورت تشديد علائم توكسمي، ظاهر مي گردد و به آزاد شدن ناگهاني آندوتوكسين، نسبت داده مي شود و در واقع نوعي واكنش شبه هرگزهايمر به حساب مي ايد.

نمودار 3 ـ توزيع گلبول هاي سفيد در بيماران مبتلا به تيفوئيد در كرمانشاه

علائم آزمايشگاهي

مقدار هموگلوبين بر حسب سن و جنس افراد، متفاوت مي باشد. به طوري كه رقم 4/13 گرم در دسي ليتر را براي سنين 15-11 سالگي و ارقام 18-12 گرم در دسي ليتر را براي بالغين، ذكر نموده اند (مذكر 2 � 16 و مونث 2 � 14). از طرفي بيماران ما اكثرا در سنين 30-11 سالگي مي باشند و اگر هموگلوبين 1/12 و بيشتر را در آنها طبيعي فرض كنيم حدود نيمي از آنها دچار كاهش خفيف يا متوسط هموگلوبين هستند. پديده اي كه در مبتلايان به تيفوئيد و مخصوصا طي هفته سوم بيماري، دور از انتظار نمي باشد.

ضمنا همانطوركه در نمودار 3 ملاحظه مي شود كمتر از يك سوّم بيماران، دچار لكوپني و درصد خيلي كمتري مبتلا به لكوسيتوز، بوده و لذا گلبول هاي سفيد، در اكثر آنها درحد طبيعي بوده است. توضيح اينكه تعداد گلبول هاي سفيد در اكثر مبتلايان به تيفوئيد درحد طبيعي است و بعضي از اين بيماران دچار لكوپني و ندرتا لكوسيتوز، ميشوند. ضمنا حدود 80% بيماران ما دچار لنفوسيتوز، بوده اند. از طرفي لنفوسيتوز ناشي از تيفوئيد حالت نسبي دارد و به علت نوتروپني حاصله درصد لنفوسيت ها بيشتر به نظر ميرسد. ولي از آنجا كه بيماران ما در اكثر موارد دچار نوتروپني و لكوپني نبوده اند لنفوسيتوز 80% را نمي توان صرفا به نوتروپني ناشي از تيفوئيد، نسبت داد بلكه مي توان ادعا نمود كه يا درصد لنفوسيت ها كلا در اهالي كرمانشاه بيش از بسياري از نقاط ديگر ايران است و يا تيفوئيد، حتي اگر باعث نوتروپني هم نشود موجب بروز لنفوسيتوز مي گردد. پديده اي كه در متبلايان به بروسلوز از وضوح بيشتري برخوردار است. بنابراين انجام مطالعات بيشتري در اين زمينه لازم مي باشد.

اقدامات تشخيصي

يافته هاي آزمايشگاهي، در مراحل مختلف بيماري، متفاوت مي باشد و در اواخر هفته سوّم تيفوئيد درمان نشده، حتي اگر خونريزي روده هم وجود نداشته باشد ممكن است آنمي عارض شود البته اين نوع آنمي، نرموكروم مي باشد. لكوسيتوزگذرا طــي 10-7 روز اوّل بيماري، عارض مي گردد ولي لكوپني با برتري نوتروپني، بعدا عارض مي شود و در خلال هفته سوّم بيماري از شدت بيشتري برخورداراست و بطوركلي شمارش گلبول سفيد، از 1200 تا20000 در ميلي متر مكعب، در موارد بدون عارضه تيفوئيد به چشم مي خورد ولي لكوپني، معمولا از شدت متوسطي برخوردار است و ندرتا به كمتر از 2500 لكوسيت / ميلي متر مكعب خون ميرسد و مشكل زا نمي باشد.

اختلالات انعقادي ناشي از DIC نظير ترومبوسيتوپني، هيپوفيبرينوژنمي يا افزايش آنتي‌ژن هاي وابسته به فيبرينوژن، در بيش از نيمي از بيماران، گزارش شده است ولي ارتباطي بين اين يافته ها و خونريزي باليني، وجود ندارد و اختلالات انعقادي مورد بحث، با بهبودي بيماري اصلاح مي شود.

افزايش گذرا و خفيف آنزيم هاي سرم، در مرحله حاد بيماري، شايع است. به طوري كه افزايش SGOT  آلكالن فسفاتاز و LDH در بيش از ₃/¹ موارد عارض مي شود و افزايش CPK نيز غيرمعمول نمي باشد. ولي بيليروبين، به ندرت افزايش مي يابد.

طي هفته اوّل بيماري، پروتئينوري خفيف و گذرا شايع است ولي اختلال كليرانس كراتينين و افزايش  BUN و كراتينين سرم در بيماران بدون عارضه، يافت نمي شود.

بيوپسي كليه مبتلايان به پروتئينوري گذرا نشان دهنده گلومروليت ناشي از كمپلكس ايمني بوده و آنتي‌ژن Vi در ديواره مويرگ هاي گلومرول ها يافت گرديده است.

تشخيص قطعي تيفوئيد، براساس جدا كردن ارگانيسم ها از خون بيماران، استوار است ولي مخصوصا در مناطق آندميك، يافتن ارگانيسم ها در مدفوع بيماران، تشخيص بيماري را مسجل نمي كند. با اينحال در بيماري كه داراي علائم باليني مشخصه تيفوئيد است ظن باليني را تقويت مي نمايد. در صورت عدم مصرف آنتي بيوتيك ها كشت خون بيماران در هفته اوّل بيماري در 80% موارد مثبت مي شود ولي در اواخر هفته سوم 30-20 درصد تقليل مي يابد. بيشتر موارد كشت خون مثبت بوسيله كشت اوّلين نمونه، حاصل مي گردد ولي در افراد مظنون، بايستي به كشت دوّم و سوّم نيز اقدام نمود.

طي عود تيفوئيد نيز شيوع مثبت شدن كشت خون، نظير اوّلين حمله بيماري است ولي دوره مثبت بودن خون، كوتاه تر است.

نكته مهمي كه بايد به آن توجه داشته باشيم اينست كه تعداد باسيل ها در خون گاهي از يك عدد در هر ميلي ليتر، تجاوز نمي كند و لذا منفي بودن جواب كشت را نمي توان به آساني به حساب عدم وجود باكتري در خون گذاشت و از اين گذشته محيط كشت را نبايد تا 12-10 روز به دور انداخت .

خون انسان، حاوي موادي است كه داراي اثرات باكتريسيدال، بر ارگانيسم هاي روده اي مي باشند و لذا اگر مقدار زيادي خون، وارد محيط كشت بشود از احتمال مثبت شدن آن كاسته خواهد شد و به همين دليل توصيه شده است كه رقت خون وارد شده به محيط كشت، حداقل به يك چهارم حجم مايع محيط كشت تقليل يابد تا از خاصيت باكتريسيدال آن كاسته شود. ضمنا اضافه كردن موادي نظير صفرا و سولفات سديم Polianethol به محيط كشت، به خنثي كردن اثر باكتريسيدال خون، كمك مي نمايد.

در بيماراني كه تحت درمان با كلرامفنيكل بوده اند حتي اگرنمونه خون را در محيط كشت تا چهار برابر، رقيق كنيم باز هم ممكن است كلرامفنيكل موجود در خون، مانع رشد ارگانيسم ها در محيط كشت بشود و لذا توصيه شده است كه در چنين مواردي از دو محيط كشت، استفاده كنيم و در يكي از آنها خون را تا چهار برابر و در ديگري تا ده برابر، رقيق نمائيم. لازم به ذكر است كه در بيماراني كه تحت درمان با كلرامفنيكل، قرار دارند نيز ممكن است كشت خون مثبت شود. ضمنا اين نتايج شايد قابل تعميم به آنتي بيوتيك هاي جديد نيز باشد.

كشت لخته :

مواد باكتريسيدال موجود در خون، به نظر ميرسد عمدتا در سرم بيماران، تجمع يابد و لذا مثبت شدن لخته در حاليكه كشت خون، منفي باشد پديده نادري نيست و به همين دليل توصيه شده است در صورت لزوم، لخته خون در محيط كشت حاوي املاح صفراوي و استرپتوكيناز به مقدار 100 واحد كشت داده شود.

كشت مغز استخوان :

حتي پس از محو شدن ارگانيسم ها از خون محيطي، تا مدتي مي توان آنها را در مغز استخوان يافت نمود و لذا كشت مغز استخوان حتي پس از منفي شدن كشت خون نيز ممكن است مثبت باقي بماند ولي از آنجا كه اين اقدام به علت ضربه اي كه وارد مي كند احتمالا مي تواند استخوان را به يك كانون عفوني كه قبلا وجود نداشته است تبديل كند تنها زماني قابل توصيه است كه كشت خون، مفيد واقع نشود. هرچند موثرترين روش منفرد ايزولاسيون سالمونلا را كشت BM تشكيل مي دهد. طي مطالعه اي كه بر روي 62 بيمار مبتلا به تيفوئيد، انجام شده است كشت خون در 24 نفر از بيماران، منفي بوده و حال آنكه كشت مغز استخوان يا بيوپسي پوست در اين افراد مثبت گزارش گرديده است.

طي مطالعه ديگري كه برروي 2000 بيمار مبتلا به تيفوئيد، صورت گرفته است كشت مغز استخوان در 89% بيماران و كشت خون در 8/62 درصد آنها مثبت گزارش شده است. ضمنا در بيماراني كه تحت درمان با آنتي بيوتيك ها قرار گرفته اند عليرغم منفي بودن كشت خون تا چند روز بعد از دريافت آنتي بيوتيك، ممكن است كشت مغز استخوان مثبت باقي بماند. شايان ذكر است كه تعداد سالمونلا تيفي موجود در هر ميلي ليتر مغز استخوان حدود ده برابر سالمونلاهاي موجود در يك ميلي ليتر خون، مي باشد.

كشت مدفوع  :

كشت مدفوع، در هفته اوّل تيفوئيد، حداقل در 50% بيماران، مثبت مي شود و در هفته دوّم و سوّم بيماري، بر ميزان آن افزوده مي گردد و در بيماراني كه تحت درمان با آنتي بيوتيك ها قرار نگرفته اند در نيمي از موارد، حداقل تا دو ماه بعد نيز مثبت باقي ميماند و بنابراين تا سه ماه بعد نمي توان حدس زد كه آيا حالت ناقلي مداوم، ايجاد خواهد شد يانه؟ سالمونلا پاراتيفي B را در هفته اوّل پاراتيفوئيد، در مدفوع 80-70 درصد بيماران مي توان يافت و در مقايسه با سالمونلا تيفي، با سرعت بيشتري از مدفوع، محو مي گردد.

نكته ديگري كه بايد به آن توجه شود اينست كه در صورت مصرف آمپي سيلين، باكتري هاي روده گاهي مقادير زيادي پني سيليناز، توليد نموده و باعث غيرفعال شدن اين دارو مي گردند.

در صورت مشكوك بودن به سالمونلا تيفي، جهت كشت مدفوع نبايد از سواب ركتال استفاده نمود و كشت مدفوع تازه، روش مناسب تري است.

كشت ادرار:

ادرار مبتلايان به تيفوئيد، در 4/1 تا 3/1 موارد، مثبت مي شود ولي سالمونلاها برخلاف مدفوع بطور مرتب و مداومي از طريق ادرار دفع نميشوند. وجود ارگانيسم ها در ادرار، به نظر مي رسد ناشي از باكتريوري موقتي باشد و در اثر دفع باسيل ها از كليه هائي كه دچار ضايعات تيفوئيدي، نمي باشند ايجاد مي شود. مگر در موارد بسيار شديد بيماري. به هرحال چه اين تصور صحيح باشد يا نه باكتريوري، به چند هفته اوّل بيماري محدود مي باشد و در عده كثيري از بيماران، كشت ادرار، هفته ها قبل از منفي شدن كشت مدفوع، منفي مي گردد. در صورتي كه حالت ناقلي ادراري، ادامه يابد و بيمار به ناقل ادراري تبديل گردد بايد در جستجوي اختلالات كليوي زمينه اي باشيم. 

كشت صفرا:

كشت صفرا جهت بررسي بهبودي حالت ناقلي به كاربرده مي شود. 

سايرنمونه هاي كشت:

سالمونلا تيفي، حداقل به مدت دو هفته در فاضلاب ها زنده مي ماند و لذا كشت سواب آغشته به فاضلاب، منجر به تشخيص آلودگي فاضلاب و در نتيجه شناسائي آب هاي آلوده اي كه به فاضلاب مي ريزند و نهايتا تشخيص منبع آلودگي، مي گردد.

بطورخلاصه در آزمايش ديد مستقيم مدفوع، تعداد زيادي لكوسيت با برتري مونونوكلئرها يافت مي شود. كشت مدفوع، ندرتا در دوره كمون بيماري، مثبت مي شود ولي طي هفته هاي سوم تا چهارم بيماري در ₃/¹ تا ₃/² موارد، مثبت مي گردد و كشت ادرار نيز در 25% موارد طي هفته سوّم بيماري مثبت مي شود. مصرف آنتي بيوتيك ها احتمال مثبت شدن كشت خون، ادرار و مدفوع را كاهش مي دهد و لذا در چنين مواردي بايد به كشت مغز استخوان و نمونه روزاسپات، اقدام نمود.

تست هاي سرولوژيك

مطالعات سرولوژيك، اعتبار چنداني در تشخيص بيماري، ندارد زيرا در موارد درمان نشده بيماري فقط در 50% بيماران افزايش چهار برابر در تست آگلوتيناسيون Widal (آنتي بادي (O يافت مي شود و درمان آنتي بيوتيكي، مي تواند مانع پاسخ ايمونولوژيك بشود و ضمنا ايمنسازي با واكسن تيفوئيد، باعث افزايش عيار تست ويدال مي گردد. از طرفي برخي از بيماري هاي ديگر و بويژه عفونت ناشي از ساير ارگانيسم هاي گرم منفي به خاطر دارا بودن آنتي‌ژن هاي متقاطع، باعث افزايش غيراختصاصي، در عيار اين آنتي بادي ها مي گردند.

تست ويدال

ظهور آنتي بادي هاي آگلوتينه كننده ضد هر ميكروارگانيسمي در سرم و ساير نمونه ها حاكي از تماس فرد با آن ميكروارگانيسم مي باشد و در تشخيص عفونت حاصله، به كار مي رود. لذا تست ويدال، براساس وجود آنتي بادي هاي ضد سالمونلا، پي ريزي شده است ولي عوامل چندي باعث ابهام در تصوير سرولوژيك تيفوئيد، مي گردد.

مهمترين عامل، آنتي‌ژنهائي است كه باعث توليد آنتي بادي هاي مشابهي ميشوند و از آن ميان ارگانيسم هاي جنس سالمونلا و برخي از ارگانيسم هاي ديگر را مي توان نام برد.

توليد آنتي بادي بوسيله آنتي‌ژن هاي ناشي از ارگانيسم هاي مرده نيز صورت مي گيرد و مثلا در اثر تزريق واكسن TAB نيز آنتي بادي هاي ضد سالمونلائي، توليد مي شود و از اين گذشته آنتي بادي هاي مورد بحث، چه در اثر ارگانيسم هاي زنده يا مرده، ايجاد شده باشد براي مدت بسيار طولاني در سرم، باقي مي مانند و لذا واكنش آگلوتيناسيون مثبت، صرفا به مفهوم تماس با ميكروارگانيسم هاي زنده يا مرده، در روزهاي اخير و يا گذشته اي دور، اعم از سالمونلا يا ساير ارگانيسم هاي مشابه، مي باشد و لذا به هنگام تفسير تست و يدال، بايد به اين حقايق توجه داشته باشيم.

جهت انجام تست Widal از سوسپانسيون هاي O و H سالمونلا تيفي و پاراتيفي A و پاراتيفي B  استفاده مي شود. اين سالمونلاها داراي آنتي‌ژنهاي O مشتركي هستند و لذا آگلوتيناسيون متقاطع، در تست ويدال، پديده شايعي مي باشد. البته اشتراك آنتي‌ژني مورد بحث، كامل نمي باشد و مربوط به آنتي بادي هاي هترولوگ است كه همواره مقدار آنها كمتر از آنتي بادي هاي همولوگ مي باشد و اِشكال چنداني ايجاد نمي كند و عيار O مربوط به ارگانيسم مولد بيماري، بالا تر از عيار آن در دو تست ديگر است.

از طرفي هيچگونه اشتراك آنتي‌ژني بين آنتي‌ژن H اين سه ميكروارگانيسم وجود ندارد و لذا طي عفونت حاصله، فقط آنتي بادي برعليه آنتي‌ژن H ارگانيسم مولد بيماري ايجاد مي شود و به عبارت ديگر آگلوتيناسيون H  براي آن ميكروارگانيسم، اختصاصي است و لذا اگر اشكالات ديگري در رابطه با اين تست وجود نداشت مي توانستيم از آن بعنوان يك تست تشخيصي، استفاده نمائيم.

در صورتي كه پزشك با موردي منطبق بر تب روده، مواجه شود و تست ويدال وكشت هاي مكرر چنين بيماري، منفي باشد ارگانيسم مسئول، در اغلب موارد، سالمونلا كلراسوئيس مي باشد و در اينصورت تكرار تست ويدال، با سوسپانسيون گروه، به تشخيص بيماري، كمك مي نمايد. ولي چنين تستي فقط در آزمايشگاه هاي بخصوصي انجام مي شود.

تاثيرعفونت قبلي

وقتي آنتي بادي، در پاسخ به عفونت سالمونلائي، تشكيل شود مدتي بعد از بهبودي بيماري عيار آن پائين خواهد آمد و بطوركلي آنتي باديهاي O سريعتر از H محو مي گردند و در عرض 12-6 ماه، عيار آنها در حد بسيار پائيني قرار ميگيرد. علاوه بر اينها برخي ازكوليفرم ها و ارگانيسم هاي وابسته، داراي آنتي‌ژن هائي شبيه به آنتي‌ژن سالمونلاهاي مولد تب روده، مي باشند و عفونت ناشي از آنها موجب توليد آنتي باديهاي O مي گردد. البته اگر عفونت اخيري در كار نباشد عيار آنتي بادي، در حد بالائي نخواهد بود. از طرفي آنتي بادي هاي ضد H براي گروه سالمونلا اختصاصي هستند ولي وقتي توليد شوند به مدت چندين سال، در سرم بيمار، باقي ميمانند و لذا مثبت بودن H حتي با عيار بالا در بيماران تبدار، همان معاني عيار بالاي O را تداعي نمي كند چرا كه ممكن است ناشي از تماس با سالمونلا در زمان گذشته باشد و ارتباطي با عفونت تبدار فعلي نداشته باشد.

عيار آنتي بادي O در عرض چند ماه به سرعت كاهش مي يابد و لذا در مناطق آندميك و غيرآندميك، اشكالي در تفسير تست ويدال، ايجاد نمي كند ولي از آنجا كه عيار آنتي بادي H تا چند سال بعد هم مثبت باقي مي ماند در مناطق آندميك، ممكن است تا مدت ها در حد بالائي قرار داشته باشد و حال آنكه در مناطق غيربومي، عيار آن چندان بالانباشد.

اثرات واكسن TAB ممكن است شبيه به ابتلاء به عفونت در زمان گذشته، باشد با اين تفاوت كه:

1 - آنتي بادي كه در اثر ابتلاء به عفونت توليد مي شود به 2ME حساس است در حاليكه آنتي بادي ناشي از واكسن، حساس نمي باشد.

2 -  از آنجا كه واكسن TAB  حاوي آنتي‌ژن هاي O و H هر سه ميكروارگانيسم است آنتي بادي هاي  O و H ضد اين ميكروارگانيسم ها در افراد واكسينه، يافت مي گردد.

ارزش تشخيصي تست ويدال :

براساس آنچه كه ذكر شد تست ويدال، ارزش تشخيصي قطعي ندارد. با اينحال در فرد غيرواكسينه اي كه در منطقه غيرآندميك تب روده، زندگي مي نمايد نتيجه حتي يكبار ويدال هم به تشخيص بيماري، كمك مي نمايد. به طوري كه عيار 40/1 آنتي بادي هاي O و H  در هفته اول يك بيماري تبدار، را نمي توان ناديده گرفت زيرا ممكن است حاكي از پاسخ زودرس آنتي بادي، نسبت به عفونت فعال باشد. البته تست ويدال مجددي كه به فاصله 5-4 روزبعد، انجام شود و عيار آن افزايش يابد از ارزش تشخيصي بيشتري برخوردار است. گرچه طي بعضي ازمطالعات، چنين افزايشي يافت نشده است. لازم به يادآوري است كه در بعضي از مبتلايان به تب روده، آنتي بادي هاي O و H  به كندي، افزايش مي يابند و گاهي در سير بيماري، نيز در حد پائيني باقي مي مانند و در برخي از موارد، هرگز افزايش نمي يابند (جدول 3).

بطوركلي تست ويدال، در عيار80/1 يا بيشتر آنتي بادي O يا افزايش چهار برابر عيار اوّليه آن تشخيص باليني تيفوئيد را پشتيباني مي كند.

در افرادي كه واكسن تيفوئيد را دريافت نموده اند تفسير تست ها مشكلتر است زيرا به دنبال تزريق واكسن، آنتي بادي هاي ضد O و H برعليه سالمونلا تيفي و پاراتيفي A و B توليد مي گردد. البته اگرواكسيناسيون، در عرض ششماهه گذشته، صورت گرفته باشد تمامي عيارها در حد بالائي قرار دارد و مثلاعيار O در حدود 320/1 تا 640/1 و عيار H  در حدود 1000/1 تا 2000/1 مي باشد. درحاليكه اگر بيش از يكسال، از زمان واكسيناسيون، گذشته باشدعيار O كمتر از 100/1 مي باشد ولي آنتي بادي هاي ضد H داراي عيار بسيار بالائي خواهد بود و لذا عيار O بالاتر از 100/1 در فردي كه بيش از يكسال قبل، برعليه تب روده، واكسينه شده است بيش از آنكه مربوط به واكسيناسيون باشد حاكي از عفونت اخير، يا فعلي خواهد بود. ضمنا توصيه شده است كه در چنين مواردي، تست ويدال را به فاصله 5-4 روز بعد، مجددا تكرار كنيم و در صورتي كه افزايش واضحي را نشان داد از نظر تشخيصي با اهميت تلقي نمائيم. البته در صورتي كه عيار اوّليه، در حد بالائي قرار داشته باشد در عرض اين مدت، افزايش چشمگيري پيدا نخواهد كرد و بنابراين، افزايش عيار، نيزكمك چنداني به تشخيص تب روده، در افراد واكسينه، نمي كند. 

جدول 3 ـ قابليت اعتماد آزمون ويدال با عيارهاي مختلف در مبتلايان به تيفوئيد در كرمانشاه 

بطورخلاصه، درمنطقه اي كه تب روده، حالت آندميك ندارد و به صورت نادري يافت مي شود عيار 40/1 در فردي كه قبلا واكسن TAB دريافت نكرده است بايد ظن وجود تب روده را برانگيزد و عيارهاي بالاتر، ارزش تشخيصي بيشتري دارد. ولي در مناطق آندميك، آنتي بادي هاي ناشي از عفونت هاي قبلي، به فراواني در خون، افراد بومي، يافت مي شود و بايد از ميزان متوسط آنتي بادي در افراد سالم و طبيعي جامعه، با خبر باشيم.