آنتي‌ژن Vi

سالمونلا تيفي و سالمونلا پاراتيفي C علاوه بر آنتي‌ژنهاي O و H داراي آنتي‌ژن Vi نيز مي باشند و علاوه بر آنها اين آنتي ژن در سيتروباكترفروندي نيز وجود دارد. اصطلاح Vi را زماني برگزيدندكه متوجه ويرولانس سويه هاي سالمونلا تيفي، در موش گرديدند ولي امروزه مشخص شده است كه آنتي‌ژن Vi به خودي خود حائز سميت زيادي نمي باشد و حتي بعضي از كوليفرم هاي غيربيماريزا نيز داراي آنتي‌ژن مشابه با Vi هستند. با اينحال وقتي سالمونلا تيفي داراي آنتي‌ژن O و H  باشد ويرولانس آن شديدا افزوده مي گردد و اين افزايش خيلي بيشتر از مجموع سميت آنتي‌ژن Vi + O مي باشد. به نظر ميرسد آنتي‌ژن Vi باعث محافظت آنتي‌ژن O در مقابل آگلوتينانسيون بوسيله آنتي بادي O مي شود و به خاطر همين خاصيت است كه ويرولانس ميكروب، افزوده مي شود نه به خاطر سميت خود Vi البته آنتي‌ژن Vi تاثيري بر آگلوتيناسيون H  ندارد.

معمولا برعليه آنتي‌ژن Vi آنتي بادي هائي توليد مي شود. اين آنتي بادي ها را مي توان در مرحله حاد يافت نمود و عدم وجود آن در مرحله نقاهت بيماري، حاكي از آنست كه ميكروارگانيسم به مدت زيادي در بدن، حضور نخواهد داشت. با اين وجود گاهي عليرغم دفع سويه هاي سالمونلا تيفي واجد Vi آنتي بادي Vi را نمي توان در سرم ناقلين يافت نمود و از طرفي در خون بعضي از افراد سالمي كه اصلا ارگانيسم هاي واجد آنتي‌ژن  Vi را دفع نمي كنند گاهي آنتي بادي Vi يافت مي شود. البته اهميت وجود آنتي بادي، در چنين مواردي مشخص نمي باشد و ضمنا ارتباطي بين شدت دفع سالمونلا و عيار آنتي بادي هاي Vi وجود ندارد يادآور مي شودكه آنتي بادي Vi معمولا حدود 4-3 هفته بعد از شروع بيماري تشكيل مي شود و در تشخيص زودرس بيماري چندان مفيد نمي باشد

همانطور كه از نمودار 4، استنباط مي شود حدود 30% بيماران ما عليرغم اينكه كشت خون يا مغز استخوان آنها مثبت بوده است تست ويدال مثبتي (آنتي بادي O = 1:80 و بالاتر) نداشته اند. از طرفي امكان كشت خون و ساير نمونه ها هميشه وجود ندارد و عواملي نظير مصرف آنتي بيوتيك ها و اشكالات تكنيكي نيز باعث منفي شدن كشت خون مي گردد. به طوري كه از حدود 260 بيمار مبتلا به تيفوئيدي كه در سال 1367 در بخش عفوني سيناي كرمانشاه بستري كرده بوديم فقط 86 نفر آنها داراي كشت مثبت بوده و بقيه آنها همانطور كه اشاره شد به علت موجود نبودن محيط كشت و يا مصرف آنتي بيوتيك قبل از ورود به بيمارستان قبل داراي كشت مثبتي نبودند. بنابراين در كرمانشاه و مناطقي نظير آن چه بسا فرد يا افرادي دچار تيفوئيد باشند ولي تست ويدال وكشت خون، كمكي به تشخيص بيماري نكند و تازماني كه چنين است بايد سعي كنيم ضمن اولويّت دادن به اقدامات پيشگيرنده و جلوگيري از بروز تيفوئيد، تجربيات باليني خود را نيز تقويت كنيم و ضمن اهميت دادن به اقدامات آزمايشگاهي، براي تشخيص باليني، اهميت بيشتري قائل باشيم.

نمودار 4 ـ عيار تست ويدال در بيماران مبتلا به تيفوئيد در مناطق آندميك غرب كشور 

در مورد ارزش تشخيصي آنتي بادي H در تست ويدال، نيز بايستي مطالعات بيشتري در نقاط مختلف مملكت صورت گيرد. چرا كه بعضي از منابع معتبر هيچگونه ارزشي براي آن قائل نيستند و بعضي ديگر آنرا با ارزش تلقي نموده اند. به هرحال در بيماران ما آنتي بادي H در اكثر موارد، مثبت بوده و حتي عيار آن بالاتر از عيار آنتي بادي O بوده و ميزان موارد منفي كاذب آن نيز كمتر از موارد منفي كاذب آنتي بادي O بوده است.

درمان تيفوئيد، با تاكيد بر درمان موارد مقاوم

در بعضي از مناطق آندميك تيفوئيد، بيش از 90-60 درصد موارد تشخيص داده شده بيماري را با استراحت در منزل و تجويز آنتي بيوتيك، اداره مي نمايند و در بيماران بستري در بيمارستان ها نيز با آنتي بيوتيك هاي مناسب، اقدامات پرستاري، تغذيه مناسب، توجّه به تعادل مايعات و الكتروليت ها و تشخيص و درمان سريع عوارض، تحت مراقبت، قرار مي گيرند. با اين وجود در بسياري از مناطق آندميك، امكانات تشخيصي مناسبي وجود ندارد و آمار دقيقي از موارد قطعي و ميزان مقاومت داروئي وجود ندارد

براساس دلايل و براهين آماري و تجربي قوي، در حال حاضر فلوروكينولون ها موثرترين داروهاي ضد تيفوئيد به حساب مي ايند و در كارآزمائي هاي باليني شاهدداري كه در مبتلايان به اين بيماري، انجام شده است اين داروها را در تمامي سنين، سالم و سريع الاثر تشخيص داده و حتي تجويز كوتاه مدت 5-3 روزه آنها را نيز موثر اعلام نموده اند. همچنين مشخص شده است كه اين داروها نسبت به داروهاي سنتي خط اوّل يعني كلرامفنيكل و كوتريموكسازول، حالت ناقلي كمتري نيز به بار مي آورند. ولي همواره بايستي به هنگام تجويز فلوروكينولون ها به اين واقعيت ها نيزتوجه داشته باشيم كه :

�        اين داروها ممكن است در كودكان باعث ايجاد عوارض غضروفي شوند

�        كينولون ها داروهاي گرانقيمتي هستند

�        احتمال بروز مقاومت داروئي وجود دارد.

شايان ذكر است كه در مطالعات پيش باليني، تاثير فلوروكينولون ها بر غضروف مفصلي و آسيب مربوطه به اثبات رسيده است ولي اين عارضه در كودكاني كه به علّت ابتلاء به فيبروز كيستيك، تحت درمان طولاني مدت با فلوروكينولون ها بوده و نيز در كودكان مبتلا به شيگلوزي كه به طور كوتاه مدت، ناليديكسيك اسيد دريافت كرده اند چنين عارضه اي يافت نشده است. همچنين عارضه استخواني ـ مفصلي، پارگي تاندون يا اختلال رشد كودكان نيز گزارش نگرديده است.

در مناطقي كه مقاومت به كينولون ها پديده شايعي نمي باشد فلوروكينولون ها را به عنوان داروي انتخابي تيفوئيد، در تمامي سنين معرفي كرده و يادآور شده اند كه درمان كوتاه مدت 5ـ3 روزه در كنترل همه گيري ها موثر بوده است.

در بيماران مبتلا به تيفوئيد مقاوم به كينولون ها ميزان مقاومت در افرادي كه به مدت كمتر از 7 روز درمان شده اند بيشتر از افرادي بوده كه به مدت طولاني تري درمان گرديده اند. از طرفي درمان با حداكثر مقدار پيشنهادي دارو، مثلا 20 ميلي گرم / كيلوگرم اوفلوكساسين / روز / 10ـ7 روز در 95ـ90 درصد بيماران مبتلا به عفونت هاي مقاوم، موفقيت آميز بوده است. با اين وجود، فاصله شروع دارو و قطع تب، طولاني بوده و در حدود 7 روز به طول مي انجامد و ميزان حالت ناقلي دوره نقاهت ممكن است به 20%  برسد. در چنين شرايطي بايد فلوروكينولون ها را با حداكثر دوز مجاز و به مدت حداقل 14-10 روز تجويز نموده، بيماران را از نظر دفع سالمونلاها از طريق مدفوع تا مدتي پيگيري نمائيم. يادآور مي شود كه سالمونلاهائي كه مقاومت كاملي نسبت به كينولون ها دارند معمولا نسبت به چندين داروي ديگر نيز مقاومند (MDR) و لذا داروي انتخابي آنها محدود به آزيترومايسين و سفالوسپورين هاي نسل سوّم خواهد بود.

سفالوسپورين هاي نسل سوم نظير سفترياكسون، سفيكسيم، سفوتاكسيم و سفوپرازون و همچنين ماكروليد هائي نظير آزيترومايسين نيز بر تيفوئيد، موثرند. ضمنا در كارآزمائي هاي باليني كه بر روي سفالوسپورين  هاي نسل سوّم و مخصوصا سفترياكسون و سفيكسيم انجام شده، مشخص گرديده است كه اين داروها در عرض يك هفته باعث قطع تب مي شوند و ميزان موفقيت درماني آنها در حدود 95-90 درصد، ميزان عود در حدود 6-3 درصد و حالت ناقلي مدفوعي در حدود 3 درصد مي باشد. ضمنا در مصرف كنندگان آزيترومايسين، تب در عـرض 6-4 روز قطع شده، ميزان عود و ميزان حالت ناقلي، كمتر از 3 درصد بوده است.

لازم به ذكر است كه آزيترومايسين و ايمي پنم به عنوان داروهاي خط سوّم، در درمان تيفوئيد، مورد استفاده قرار مي گيرند.

كلرامفنيكل، آموكسي سيلين و كوتريموكسازول هنوز در مناطقي كه سالمونلاهاي مقاوم نسبت به اين داروها وجود ندارد و كينولون ها در دسترس نبوده يا مصرف آنها ممنوع مي باشد به عنوان داروهاي رايج در درمان تيفوئيد، مصرف مي شوند. اين داروها نسبتا ارزان قيمت، فراوان و در دسترس بوده و عوارض بسيار كمي به بار مي آورند و در عرض 7ـ5 روز باعث قطع تب مي گردند ولي حدود 3-2 هفته و روزانه 4 بار بايد تجويز گردند كه براي بيماران چندان دلپذير نمي باشد. همچنين  يك فرد بالغ مبتلا به تيفوئيد بايد در طول درمان خود حدود 250 كپسول كلرامفنيكل مصرف كند و هرچند ميزان بهبودي حاصله در حدود 95% است ولي ميزان عود در حدود 7-1 درصد مي باشد و احتمال دفع باكتري از طريق مدفوع در دوره نقاهت نيز حدود 10-2 روز بوده است ولي با اين وجود داروهاي نسبتا ارزان، سالم و در دسترسي هستند كه هنوز جايگاه خود را حفظ نموده اند و نبايد به آساني كنار گذاشته شوند.

در خانم هاي باردار مبتلا به تيفوئيد مي توان از داروهاي گروه بتالاكتام استفاده نمود و هرچند درمان با فلوروكينولون ها نيز موفقيت آميز بوده است ولي بعضي از محققين، مصرف آنها را جايز ندانسته اند درحاليكه توافق عام، حاكي از سلامت آنها حتي در دوران بارداري، مي باشد. 

هنوز در بسياري از مناطق، كلرامفنيكل آنتي بيوتيك انتخابي است و به مقدار 50 ميلي گرم / كيلوگرم روز / 4 دوز و به مدت دو هفته تجويز مي شود. پاسخ درماني، نسبتا كُند است و تب در عرض 5-3 روز قطع مي گردد. ضمنا هرچه درمان بيماري، زودتر شروع شود و يا ويرولانس سالمونلا كمتر باشد پاسخ درماني، سريعتر خواهد بود. پس از قطع تب و بهبودي باليني مي توان مقدار دارو را به 30 ميلي گرم / كيلوگرم / روز، كاهش داده و تا پايان دو هفته ادامه دهيم. درصورتي كه بيمار، قادر به مصرف كلرامفنيكل خوراكي نباشد مقادير محاسبه شده را تازماني كه بتواند دارو را ازراه خوراكي، مصرف كند از طريق وريدي تجويز مي نمائيم.

آمپي سيلين نيز در درمان تب روده، مفيد واقع مي شود و به مقدار 100 ميلي گرم / كيلوگرم روزانه در دوزهاي منقسم 6 ساعته به صورت داخل وريدي به مدت 2 هفته تجويز مي گردد. اين دارو و يا تركيب قابل جذب تر آن يعني آموكسي سيلين در صورت وجود مقاومت در مقابل كلرامفنيكل، داروي جانشين به حساب مي ايد. البته ندرتا ممكن است مقاومت نسبت به كلرامفنيكل و آمپي سيلين، وجود داشته باشد.

بعضي از مولفين، توصيه كرده اندكه در شرايط با امكانات محدود، در صورت احتمال وجود سويه هاي مقاوم به دارو مي توان از كلرامفنيكل باضافه آمپي سيلين، استفاده نمود و سپس براساس پاسخ كشت و آنتي بيوگرام، يكي از آنها و ترجيحا كلرامفنيكل را ادامه داد.

كوتريموكسازول، به مقدار 4 قرص بزرگسال در روز و به مدت دو هفته، توصيه شده است و تاثير آن مختصري كمتر از كلرامفنيكل مي باشد. اين دارو مخصوصا زماني مفيد واقع مي شودكه ارگانيسم هاي مقاوم به هر دو داروي كلرامفنيكل و آمپي سيلين، باعث ايجاد عفونت شده باشند. البته فاكتور مقاومت نسبت به كلرامفنيكل، باعث ايجاد مقاومت در مقابل سولفوناميدها نيز مي شود و لذا در چنين مواردي بيشتر جزء تريمتوپريم دارو بر سالمونلا موثر واقع مي شود. ساير آنتي بيوتيك هاي موثر عبارتند از سفوپرازون و سفترياكسون وكاربني سيلين. البته داروي اخير به اندازه آمپي سيلين بر سالمونلا تيفي موثر، مي باشد.

گاهي علت افزايش خواب آلودگي، آپاتي، ضعيف شدن نبض و افت فشارخون و اليگوري چيزي جز كاهش مايعات وكلريد بدن نمي باشد ولذا بايد به اين موضوع توجه داشته باشيم. لازم به يادآوري است كه مايعات بدن بيماران تيفوئيدي، نه تنها از طريق اسهال، استفراغ و تعريق، از دست ميرود بلكه مقادير زيادي، ممكن است در روده هاي متسع بيمار، احتباس يابد و لذا همواره اصلاح مايعات و الكتروليت هاي اين بيماران بايد مد نظر باشد.

سرم حاوي 18/0 درصد كلرورسديم و 3/4 درصدگلوكز، براي اين بيماران، كافي به نظر ميرسد البته بايد به پتاسيم بيمار نيز توجه شود و در صورت نياز، به سرم قندي نمكي، افزوده گردد و يا از طريق دهان مصرف شود. به منظوركاهش احتمال خونريزي روده بايد از مصرف ساليسيلات ها در اين بيماران خودداري شود.

زمان ترخيص بيماران

تازمانيكه سه كشت متوالي مدفوع و ادرار، منفي شود نبايد بيماران، مرخص شوند.

تجويز استروئيدها

در بيماران بسيارتوكسيك، و حالات بحراني تيفوئيد و عدم پاسخ باليني در عرض 6-5 روز مي توان از استروئيدها نيز استفاده كرد. در چنين مواردي پردنيزولون، به مقدار 1 ميلي گرم / كيلوگرم / روز اوّل 6/0 ميلي گرم /  كيلوگرم، در روز دوّم و 3/0 ميلي گرم /  كيلوگرم، در روز سوم، تجويز مي گردد. ضمنا در بعضي از بيماران در معرض خطر، در حالاتي نظير دليريوم، كوما، يا شوك مقادير زياد دگزامتازون همراه با آنتي بيوتيك، باعث كاهش ميزان مرگ، مي شود. اين دارو به مقدار 3 ميلي گرم / كيلوگرم در ابتدا و 1 ميلي گرم / كيلوگرم / 6 ساعت تا 48 ساعت مصرف مي گردد ولي كساني كه تحت چنين درماني قرار مي گيرند بايستي زير نظر، باشند زيرا علائم و نشانه هاي پارگي روده، ممكن است در اثر مصرف استروئيد، محو گردد. 

لازم به يادآوري است كه با توجه به اينكه مبتلايان به تيفوئيد، به نحوشايعي به مقاديركم ساليسيلات و كورتيكواستروئيد هاي ضد التهابي، پاسخ مي دهند و دچار افت شديد دماي بدن و هيپوترمي و هيپوتانسيون ميشوند توصيه شده است از مصرف داروهاي ضد تب، خود داري كنيم. ضمنا از هپارين نيز در درمان DIC خفيف كه در عده كثيري از مبتلايان به تيفوئيد، عارض مي شود نبايد استفاده نمود.

درمان باكتريمي و عفونت هاي لوكاليزه

در درمان باكتريمي سالمونلائي مي توان ازآمپي سيلين، آموكسي سيلين، كلرامفنيكل، كوتريموكسازول، يكي از سفالوسپورين هاي نسل سوم، نظير سفوتاكسيم يا سفوپرازون، استفاده نمود ولي در صورتي كه عفونت، محدود به فضاي داخل عروقي بوده و مثلا آندوكارديت يا عفونت آنوريسم، در كار باشد از مصرف كلرامفنيكل بايد خودداري نموده از آمپي سيلين يا آموكسي سيلين يا يكي از سفالوسپورين هاي نسل سوّم نظير سفوتاكسيم يا سفوپرازون، استفاده نمود ولي در صورتي كه عفونت، محدود به فضاي داخل عروقي بوده و مثلا آندوكارديت يا عفونت آنوريسم، در كار باشد از مصرف كلرامفنيكل بايد خودداري كرده به تجويز آمپي سيلين يا آموكسي سيلين يا يكي ازسفالوسپورين هاي نسل سوّم اقدام نمائيم.

دوره درماني

دوره درماني به محل عفونت ونوع آنتي بيوتيك، بستگي دارد. به طوري كه باكتريمي بدون علامت لوكاليزه را به مدت 14-10 روز و حال آنكه عفونت هاي لوكاليزه اي نظير استئوميليت يا آندوكارديت را 6-4 هفته درمان مي نمائيم. همچنين مبتلايان به AIDS نيز به منظور جلوگيري از عود بيماري بايستي به مدت 4-3 هفته تحت درمان قرار گيرند و حتي ممكن است در چنين مواردي به تجويز طويل المدت يكي از آنتي بيوتيك هاي خوراكي نياز باشد.

در مننژيت سالمونلائي به نظر ميرسد سفوتاكسيم، آنتي بيوتيك انتخابي باشد. اين دارو را دركودكان بايد به مقدار 200 ميلي گرم / كيلوگرم / روز در دوزهاي منقسم 6 ساعته و در بزرگسالان به مقدار 3-2 گرم / 48 ساعت تجويز نمود.

آنتي بيوتيك هاي بي تاثير يا كم اثر

شامل تتراسيكلين ها، سفالوسپورين هاي نسل اول، استرپتومايسين، كانامايسين جنتامايسين، پلي ميكسين، ناليديكسيك اسيد و سولفوناميدها و پني سيلين G و فورازوليدون مي باشند و از آنجا كه سفالوسپورين هاي نسل دوّم در مقايسه با نسل سوم، از تاثير كمتري بر سالمونلاها برخوردار مي باشند در درمان اين عفونت ها نبايد مورد استفاده قرار گيرند.

رژيم غذائي درتيفوئيد

رژيم غذائي خاصي در درمان تيفوئيد لازم نمي باشد. با اينحال بعضي از مولفين، رژيم مايعات و برخي ديگر رژيم آزاد را توصيه كرده اند. در موارد بسيار شديد تيفوئيد بويژه در كشورهاي گرمسيري توجه به تعادل مايعات و الكتروليت هاي بيماران اهميت زيادي برخوردار است.

تيفوئيد شديد

فلوروكينولون هاي تزريقي به عنوان داروهاي انتخابي، معرفي شده اند. اين داروها بايد حداقل به مدت 10 روز تجويز گردند. ضما بالغين و كودكان مبتلا به تيفوئيد شديدي كه دچار حالات هذياني، obtundation، استوپور، كوما يا شوك هستند بايد تحت درمان با دگزامتازون قرار گيرند. اين دارو را مي توان با دوز آغازين 3 ميلي گرم / كيلوگرم به صورت داخل وريدي آهسته و در عرض 30 دقيقه تجويز نمود و سپس به مقدار 1 ميلي گرم / كيلوگرم / 6 ساعت تا 6 نوبت ديگر ادامه داد. ولي در چنين مواردي هيدروكورتيزون با دوزهاي پائين تر، موثر واقع نشده است.

بيماران مبتلا به پارگي روده بايد تحت درمان با مايعات، خون و اكسيژن و سپس عمل جراحي قرار گيرند. به هنگام عمل جراحي، بايد به معاينه دقيق ناحيه ايلئوم، سكوم و ابتداي روده بزرگ پرداخت و اين قسمت ها را از نظر وقوع پارگي، مورد بررسي قرار داد. اعمال جراحي مختلفي را مي توان انجام داد. مثلا رزكسيون روده و آناستوموز اوّليه يا رزكسيون گاوه مانند (Wedge resection) يا دبريدمان محل زخم . . . پارگي هاي در شرف وقوع را نيز مي توان با نزديك كردن غشاء هاي سروز و بخيه زدن آنها ترميم كرد.

تخليه حفره پريتون نيز بايد صورت گيرد. در اين بيماران علاوه بر داروهاي ضد سالمونلا بايد از آنتي بيوتيك هاي موثر بر باكتري هاي هوازي و بي هوازي كه ممكن است باعث آلودگي حفره پريتون شده اند نيز استفاده شود. لازم به تاكيد است كه پس از تشخيص پارگي روده بايد هرچه سريعتر به مداخله جراحي پرداخت زيرا مطالعات انجام شده حاكي از آنست كه تاخير در عمل جراحي بر ميزان موارد مرگ ناشي از بيماري خواهد افزود. ميزان مرگ بعد از پارگي روده در مطالعات مختلف از 10 تا 32 درصد متفاوت بوده است.

يادآور مي شود كه بسياري از موارد خونريزي روده، چندان شديد نبوده و حتي بدون تجويز خون، قابل كنترل هستند ولي با اين وجود بايد خون مناسب براي رفع نياز احتمالي آماده شود و تيم جراحي نيز آماده عمل جراحي احتمالي باشند.

عود تيفوئيد را نيز مي توان نظير حمله اوّل بيماري، درمان نمود. ضمنا بسياري از ناقلين روده اي سالمونلا تيفي، با درمان طولاني مدت آنتي بيوتيكي، بهبود مي يابند به شرط اينكه فاقد سنگ كيسه صفرا باشند. داروهائي نظير آمپي سيلين يا آموكسي سيلين به مقدار 100 ميلي گرم / كيلوگرم / روز / 3 ماه، همراه با 30 ميلي گرم / كيلوگرم پروبنسيد يا 2 قرص كوتريموكسازول / 12 ساعت به مدت سه ماه و يا 750 ميلي گرم سيپروفلوكساسين / 12 ساعت / 28 روز . . . در  80% موارد موثر واقع مي شود و در صورت وجود سنگ كيسه صفرا علاوه بر درمان آنتي بيوتيكي بايد به عمل جراحي نيز متوسل شد. ضمنا در افرادي كه دچار حالت ناقلي ادراري در زمينه شيستوزوميازيس هستند بايد ابتدا شيستوزوميازيس هماتوبيوم را با تجويز پرازيكوانتل درمان نمائيم. لازم به ذكر است كه مصرف آنتي بيوتيك ها در درمان حالت ناقلي گذراي روده و نيز در اكثر موارد آنتروكوليت سالمونلائي، موردي ندارد. ضمنا درعفونت هاي داخل عروقي، مصرف آمپي سيلين و ساير داروهاي باكتريسيد، بركلرامفنيكل، ترجيح دارد.

پيشگيري و كنترل

در كشورهاي درحال توسعه به منظور كاهش موارد تيفوئيد در كل جمعيت، بايد به ساماندهي بهداشتي آب آشاميدني و فاضلاب ها پرداخته شود و نظارت بهداشتي مداومي بر امر تهيه اغذيه عمومي، اعمال گردد. در بعضي از مناطق از ايمنسازي كل افراد جمعيت (Mass immunization) نيز با موفقيت، استفاده شده است. در كشورهاي توسعه يافته، در حال حاضر شناسائي ناقلين مزمن، نسبت به سابق از اهميت كمتري برخوردار است زيرا اغلب موارد بيماري، ناشي از مسافرت به مناطق آندميك تيفوئيد است و به همين دليل توصيه شده است كساني كه به اين مناطق مسافرت مي نمايند از آب جوشيده يا آب هاي بهداشتي داخل بطري ها و غذاهاي كاملا پخته شده، استفاده كنند، از مصرف بستني هاي غيرپاستوريزه، سبزي ها و ميوه هائي كه با آب هاي محلي شسته شده اند نيز خودداري كنند.

پيشگيري اوّليه به منظور حفظ افراد سالم

1) دفع بهداشتي مدفوع و فراهم كردن امكانات مناسب جهت شستشوي دست ها

2) محافظت، تصفيه و كلرزني آب آشاميدني و جلوگيري از برگشت آب فاضلاب ها

3) كنترل مگس ها با استفاده از وسايل و امكانات موجود

4) نظارت دقيق بر تهيه اغذيه

لازم به يادآوري است كه بايد در امر نگهداري سالاد و ساير غذاهايي كه به صورت سرد مصرف مي شود توجه خاصي مبذول گردد و در رستوران ها و ساير غذاخوري هاي عمومي، در صورتي كه نسبت به رعايت موازين بهداشتي تهيه غذا، ترديدي وجود داشته باشد، از غذا هاي پخته شده اي كه به صورت داغ، مصرف مي شوند استفاده شود.

5) مصرف لبنيات پاستوريزه، يا جوشيده شده

6) نظارت بر امر رعايت موازين بهداشتي در كارخانه هاي توليد غذا و نوشابه

7) تغذيه شيرخواران، با شير مادر و جوشاندن شير و آبي كه به آن ها داده مي شود

8) خودداري از مصرف موجودات آبزي خام و جوشاندن آنها حداقل به مدت 10 دقيقه قبل از مصرف

9) آموزش، بهداشت به بيماران، افراد ناقه و ناقلين ميكروب و تاكيد بر امر شستشوي دست ها با آب و صابون، بعد از اجابت مزاج  و قبل از صرف غذا

10) منع افراد آلوده، در مورد دست زدن به مواد غذايي و شناسايي و نظارت بر ناقلين ميكروب كه گاهي از طريق كشت فاضلاب ها و رديابي مسير آلودگي ممكن مي باشد و سپس ادامه نظارت، تا زماني كه حداقل سه كشت مدفوع و ادراري كه به فاصله يك ماه، تهيه شده باشد منفي گردد

11) ارتقاء آگاهي هاي بهداشتي مردم و بويژه افرادي كه به نحوي با مواد غذايي، تماس دارند و يا به مراقبت از كودكان و بيماران اشتغال دارند

12) واكسيناسيون افرادي كه به دلايل شغلي، يا مسافرتي در معرض ابتلاء هستند و يا در مناطق شديدا آندميك زندگي مي كنند. در مورد واكسن تيفوئيد، در صفحات بعد توضيحات بيشتري ارائه خواهد شد

13) جدا سازي بيماران. البته نيازي به ايزولاسيون مطلق نمي باشد و تنها جداسازي از نظر دفع و جلوگيري از آلودگي اطراف، به وسيله مدفوع بيماران (مواظبت هاي روده اي)، كافي به نظر مي رسد. اگر به فاصله يك ماه بعد از بروز علائم بيماري، حداقل سه كشت منفي مدفوع و ادرار در سه روز متوالي (48 ساعت بعد از قطع دارو) وجود داشته باشد نيازي به مراقبت و نظارت بعدي نمي باشد ولي اگر يكي از اين كشت ها مثبت باشد بايد آزمايش مدفوع، به فاصله يك ماه بعد مجددا تكرار شود و اين عمل، تا منفي شدن سه كشت متوالي همواره تكرار گردد

14) گندزدائي مدفوع، ادرار و اشياء آلوده، در جوامعي كه سيستم فاضلاب مدرن وجود ندارد

15) رسيدگي به وضع تماس يافتگان. تماس يافتگان خانوادگي، تا زماني كه با بيمار، تماس دارند و يا تا موقعي كه دو نمونه از كشت ادرار و مدفوع آن ها منفي نشده است نبايد در امر تهيه غذا دخالت نمايند

16) تحقيق در مورد تماس ها و منابع عفونت، از طريق بيماريابي، يافتن ناقلين و تعيين فاژ ميكروب جدا شده از بيماران و ناقلين يا فاضلاب ها و مواد غذايي آلوده. 

واكسن تزريقي تيفوئيد

اولين واكسن ساخته شده از سلول كامل تيفوئيد در دهة 1960 در هلند، يوگُسلاوي و شوروي سابق مورد استفاده قرار گرفته كه در 88-51 درصد كودكان و بالغين جوان، موثر واقع گرديده و ايمني حاصله تا 12 سال ادامه يافته است. عوارض اصلي اين واكسن شامل ناراحتي موضعي، تورّم و عوارض سيستميك نظير تب بعد از واكسيناسيون در 50-25 درصد مصرف كنندگان بوده است.

فعال ترين واكسن تزريقي تيفوئيد واكسني است كه همراه با استون خشك شده، در دسترس مي باشد و تعداد دو دوز 5/0 ميلي ليتري آن به فاصله 2-1 هفته و به صورت زير پوستي تزريق مي گردد و براي تداوم حالت ايمني، هر سال يك بار تكرار مي گردد. گرچه فاصله سه ساله و بيشتر از آن هم توصيه شده است. بايد توجه داشته باشيم كه ايمنسازي با واكسن تيفوئيد، باعث افزايش چند ماهه عيار آگلوتينين ها عليه آنتي ژن O و افزايش دائمي آن ها عليه آنتي ژن H مي گردد. 

انديكاسيون هاي مصرف واكسن تزريقي تيفوئيد

1 ـ زندگي در مناطق بومي

2 ـ مسافرت به مناطق بومي

3 ـ در كاركنان آزمايشگاه ها

4 ـ ساير اعضاء خانواده افراد ناقل

به طور كلي، اين واكسن، تنها در افرادي كه شديدا در معرض خطر هستند مصرف مي گردد و براي مسافرت هاي كوتاه مدت نبايد تجويز شود. 

واكسن خوراكي تيفوئيد

واكسن خوراكي تيفوئيد، از سوش هاي با موتاسيون مضاعف  TY2Ia  تهيه گرديده است اين واكسن، نه تنها سالم تشخيص داده شده است بلكه از كفايت قابل ملاحظه اي نيز برخوردار بوده و تا 96% موارد، قادر به پيشگيري از بيماري طبيعي مي باشد و در حال حاضر به صورت تجارتي تهيه گرديده در ايران نيز موجود مي باشد. همانطور كه اشاره شد اين واكسن را با استفاده از سويه هاي تغيير يافته سالمونلا تيفي ساخته اند. سويه هاي مورد بحث، فاقد بخش خارجي آنتي ژن O و آنتي ژن Vi مي باشند و گرچه مقاومت اسموتيك آن ها پائين است ولي قبل از اينكه در لوله گوارش انسان منهدم شوند، چندين بار تكثير مي يابند.

طي مطالعه اي كه بر روي 155 داوطلب دريافت واكسن، انجام شده است پس از تجويز 4-3 نوبت واكسن مورد بحث، با اينكه هر نوبت آن حاوي 1010 ميكروارگانيسم بوده است ولي هيچ گونه عارضه سوئي ملاحظه نگرديده و علاوه بر آن خودِ سويه هاي موجود در واكسن نيز تغيير ماهيت نداده اند، ضمنا تمامي داوطلبان مورد مطالعه، در مقابل 105 باسيل تيفوئيد، تا 87% مقاوم شده اند، به عبارت ديگر اندكس محافظت كننده واكسن بالغ بر 87% گزارش گرديده است.

طي مطالعه اي كه در مصر صورت گرفته است، اين واكسن را به 32000 كودك مصري تجويز نموده و هيچ گونه عارضه اي مشاهده نكرده اند. البته در هر يك از اين كودكان، سه نوبت واكسن را به صورت محلول حاوي بيكربنات، طي سه روز متوالي مصرف كرده اند ميزان تاثير واكسن را طي اين مطالعه پس از سه سال، بالغ بر 95% گزارش نموده اند.

در كشور شيلي اين واكسن را در كپسول هاي مخصوصي وارد نموده و در 500000 كودك به مصرف رسانده اند ولي پس از يك سال مشاهده كرده اند كه ميزان تاثير آن به اندازه فرم محلول واكسن نبوده است. با اين وجود در مطالعات بعدي از 3-2 دوز واكسن موجود در كپسول ها استفاده كرده و ميزان تاثير آن را تا 72% برآورد نموده اند. قيمت واكسن خوراكي، گران‌تر از واكسن تزريقي است ولي از طرفي به سرنگ و مخارج تزريقات و امثال اين ها نيازي نمي باشد.

ضمنا مطالعات عرصه اي بر روي واكسن خوراكي زنده ضعيف شده Ty2Ia  ميزان تاثير آن را در نقاط مختلف جهان، از 42 تا 96 درصد نشان داده است. به طوري كه در مصر، بعد از سه سال 96% ، در شيلي بعد از پنج سال 67% و اندونزي 53-42% بعد از 5/2 سال، گزارش كرده اند. اين واكسن را به مقدار 1 كپسول در روزهاي 1، 3 ، 5 و 7 به كودكان بالاتر از شش ساله و بالغين، تجويز مي نمايند و سپس نوبت يادآور آن را همه ساله تكرار مي كنند. واكسن به خوبي تحمّل مي شود ولي از آنجا كه از ارگانيسم هاي زنده تهيه شده است نبايد در افراد مبتلا به سركوب سيستم ايمني و كساني كه تحت درمان با آنتي بيوتيك ها هستند، مورد استفاده قرار گيرد.

واكسن هاي حاوي آنتي ژن Vi نيز در بالغين و كودكان بالاتر از 2 ساله با عارضة مهمي همراه نبوده و به مقدار نيم ميلي ليتر در يك نوبت به صورت عضلاني تجويز مي شود و نوبت هاي يادآور آن هر دو سال يكبار تكرار مي گردد. ميزان تاثير اين واكسن در نپال بعد از 17 ماه 72%  و در جنوب آفريقا بعد از 21 ماه 64%  بوده است. ضمنا نوعي واكسن جديد حاوي آنتي ژن Vi كه با اگزوتوكسين A پسودومونا آئروژينوزاي غيرسمّي، كونژوگه شده است در ويتنام مورد ارزيابي قرار گرفته و مشخص شده است كه ميزان تاثير آن حدود 5/91% بوده  و يكي از ويژگي هاي مهم آن تاثير در سنين كمتر از 2 سالگي ذكر شده است.

هرچند هنوز اطلاع دقيقي از ميزان تاثير اين واكسن ها در مناطق غيرآندميك در دست نمي باشد ولي توصيه كرده اند كساني كه قصد مسافرت به مناطق آندميك تيفوئيد را دارند، تماس يافتگان خانوادگي با مبتلايان به تيفوئيد و كاركنان آزمايشگاه هاي باليني كه در تماس با نمونه هاي حاوي سالمونلا هستند از واكسن هاي Ty21a و Vi استفاده كنند. همچنين توصيه كرده اند در ساكنين مناطق آندميك تيفوئيد كه در معرض خطر همه گيري اين بيماري هستند در طي حوادث و سوانح و نيز در اردوگاه آوارگان از واكسيناسيون دسته جمعي، استفاده شود.

پيشگيري ثانويه (سطح دوّم) به منظور بازگرداندن سلامتي بيماران و جلوگيري از بروز عوارض

تشخيص زودرس و درمان به موقع بيماران با دارو هاي مناسبي كه از حداكثر اثرات درماني، برخوردار بوده حداقل حالت ناقلي را به بار مي آورند.

تشخيص حالت ناقلي

1) كشت مدفوع و ادرار

2) كشت صفرا

3) تست هاي سرولوژيك.

ارزش آزمون هاي سرمي، در رابطه با شناسايي ناقلين تيفوئيد، در مقايسه با كشت نمونه ها كمتر است و ارزش واكنش هاي آگلوتيناسيوني H و O بسيار كم مي باشد. زيرا افراد ناقل، به نحو شايعي فاقد آنتي بادي هاي ذكر شده هستند و از اين گذشته، در مناطق آندميك و نيز در افرادي كه قبلا واكسن دريافت كرده اند بدون اينكه مسئله ناقل بودن مطرح باشد اين تست ها با شيوع زيادي مثبت مي باشد. از طرفي ارزش آنتي بادي Vi به منظور تشخيص حالت ناقلي، بيشتر است ولي حتي در اين رابطه نيز محدوديت هايي وجود دارد و طي مطالعه اي مشخص شده است كه اين آزمون در بيش از يك چهارم ناقلين، منفي بوده است و ضمنا بيش از 1% افراد غير ناقل، واجد تست مثبتي مي باشند.

آزمون هماگلوتيناسيون غيرمستقيم (IHA) نسبت به تست هاي آگلوتيناسيوني معمولي حساس‌تر است و موارد مثبت كاذب آن تفاوتي با تست 2ME ندارد. البته در صورتي كه ماده 2ME به سرم افزوده شود بر ويژگي تست، افزوده مي گردد و ميزان موارد مثبت كاذب، در افراد طبيعي، از 8% به 3% تقليل مي يابد و ميزان مثبت حقيقي، در حدود 80% مي باشد.

پس از يافتن افراد ناقل، بهتر است در صورت امكان، آنها را تحت مراقبت، قرار دهيم و نحوه دفع سالمونلا را بررسي كنيم. ضمنا راديوگرافي كيسه صفرا به منظور بررسي فعاليت اين عضو و احتمال وجود سنگ صفراوي ضروري است. در ناقلين ادراري، بررسي كامل دستگاه ادراري و ازجمله پيلوگرافي و كشت جداگانه ادرار مترشحه از هر دو حالب لازم مي باشد. شايان ذكر است كه در ابتداي بيماري، كليه ها صرفا به عنوان يك صافي، عمل كرده و بدون اينكه خود آن ها گرفتار باشند سالمونلا ها را به داخل ادرار دفع مي كنند و اين حالت، حتي در مورد ناقلين مزمن كيسه صفرا نيز صدق مي كند. زيرا گاهي باعث مثبت شدن ادرار نيز مي شوند و لذا در ناقلين ادراري، بايستي ترشحات كيسه صفرا و محتويات دئودنوم، به دقت، مورد بررسي قرار گيرد. در مورد درمان حالت ناقلي، در مبحث درمان بيماري، توضيح داده شده است.

پيشگيري ثالثيه (سطح سوّم)، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

درمان عوارض پايدار بيماري نظير آرتريت، استئوميليت، گرفتاري دريچه اي قلب، آمپيم منجر به ضخيم شدن پلور . . . با توسّل به اعمال جراحي لازم.

ساير اقدامات كنترلي

اقداماتي كه طي طغيان ها، همه گيري ها و پاندمي هاي بيماري بايد انجام داد

1) جستجوي موارد بيماري، يا ناقلين بدون علامت و وسايل انتقال

2) خودداري از مصرف مواد غذايي مشكوك

3) جوشاندن يا پاستوريزه كردن شير

4) اضافه كردن كلر آب هاي مصرفي

5) كنترل همه گيري رعب و وحشت، از طريق رسانه هاي گروهي

اقداماتي كه طي بروز حوادث و سوانحي نظير سيل، زلزله، آتشفشان، جنگ و امثال آن بايد انجام داد

در صورتي كه كنترل هاي معمولي بهداشتي آب و غذا به هم بخورد و يا موارد فعال، يا ناقل بيماري در بين آوارگان يافت شود، ممكن است اين بيماري انتشار يابد. البته واكسيناسيون اين گونه افراد، موردي ندارد زيرا تامين آب آشاميدني مناسب و دفع صحيح فضولات انساني، از تاثير بيشتري برخوردار خواهد بود.

مراقبت بيماري تيفوئيد به منظور ثبت موارد و گزارش دهي

مورد مشكوك : كلّيه افرادي كه علائم باليني منطبق بر تيفوئيد داشته باشند (تب بيشتر از يك هفته، سردرد، تهوع، استفراغ، دل درد، ضعف، سرگيجه، رُز اسپات، يبوست، اسهال، بزرگي طحال).

تيفوئيد محتمل : علاوه بر علائم باليني تيفوئيد مشكوك، يك يا هر دو مورد زير وجو داشته باشد:

الف : آزمايش ويدال با افزايش 4 برابر تيتر آنتي بادي O ظرف دو هفته

ب : عيار تست ويدال براي آنتي بادي O مساوي يا بيش از 160/1

ج : وجود موارد بيماري در اطرافيان يا منطقه.

تيفوئيد قطعي : تيفوئيد متحمل بعلاوه يك يا هر دو مورد زير

الف : كشت مثبت از خون ، مغز استخوان ، ادرار، مدفوع ، ترشحات اثني عشر

ب : يافتن آنتي ژن اختصاصي در ادرار يا سرم. 

منابع 

1) Christopher M. Parry M.B. , Typhoid Fever, N Engl J Med, Vol. 347, No. 22. November 28, 2002, pp. 1770-82

2) Fauce, Braunwald, Isselbacher.... Harrison's Principles of  Internal Medicine; 15th  Ed. 2001 

3) Mandell, Douglas, Bennet�s Principles and Practice of Infectious Diseases 5th ed. 2000. 

4) James Chin (edit.): Control of Communicable Diseases Manual, An  Official report of the American Public Health Association;  7th  ed., 2000. 

5) Henry F. Gomez and Thomas G. Cleary: Feigin & Cherry Textbook  of Pediatric  Infectious Diseases 4TH EDITION, VOLUME, 1 , 1988,  PP 1321-1334

6) BENNETT  AND PLUM / GILL / KOKKO / MANDELL / OCKNER / SMITH  CECILL TEXTBOOK OF MEDICINE 20TH EDITION , SAUNDERS PUBLISHER, 1996

7) PAUL D. HOEPRICH, M.GOLIN JORDAN, INFECTIOUS DISEASES,  FIFTH EDITION , LIPPINCOTT COMPANY, 1994 

8) WEATHERALL, LEDINHAM, WARRELL...... OXFORD TEXTBOOK OF MEDICINE;  OXFORD UNIVERSITY; THIRD EDITION, 1996 

9) A.B CHRISTIE , INFECTIOUS DISEASES EPIDEMIOLOGY AND CLINICAL  PRACTICE , FOURTH EDITION, 1987 

10) BEHRMAN AND VAUGHAN ; NELSON TEXTBOOK OF PEDIATRICS, FOURTEENTH  EDITION, 1992 

11) REVIEWS OF INFECTIOUS DISEASES, VOL. 7. No. 4, JULY-AUGUST 1985 

12) P. EC. MANSON-BAHR ; MANSON'S TROPICAL DISEASES, EIGHTEENTH  EDITION, 1982

13) Henry F. Gomez and Thomas G. Cleary: Feigin & Cherry Textbook  of Pediatric  Infectious Diseases 4TH EDITION, VOLUME, 1 , 1998  PP 1321-1334

14 ـ حاتمي، حسين ؛ اعواني، مهرداد :  گزارش مواردي از تيفوئيد در استان كرمانشاه در سال 1367، دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه، فروردين ماه 1368 . 

15 ـ  رضوي، سيد محمد  ;  افتخار، بهزاد  ;  موسوي طادي، سيد حميد  ;  كشوفي، محمد: بررسي مقايسه اي بيماري تيفوئيد در كودكان و بزرگسالان، دوّمين كنگره بيماري هاي عفوني و گرمسيري ايران، دانشگاه علوم پزشكي تبريز، سال 1368  /  نرم افزار كنگره ها، معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، ويرايش سوم، سال 1377 صفحات 84ـ82 . 

16 ـ  رسولي نژاد، مهرناز  ;  شكري، مهريار  ;  حميدي كناري، ابوالحسن : بررسي موارد سالمونلا تيفي مقاوم به آنتي بيوتيك هاي رده اوّل، پنجمين كنگره بيماري هاي عفوني و گرمسيري ايران، تهران، آذر ماه 1375  /  بانك اطلاعاتي رايانه اي كنگره ها، معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، ويرايش سوم، سال 1377 صفحات 593ـ590 .

17 ـ  نقيلي، بهروز  ; مقدس پور  ;  مجيدپور، علي  ; پهلوان زاده، حسين : بررسي روند مقاومت سويه هاي سالمونلا نسبت به آنتي بيوتيك هاي مختلف، پنجمين كنگره بيماري هاي عفوني و گرمسيري ايران، تهران، آذر ماه 1375  /  بانك اطلاعاتي رايانه اي كنگره ها، معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، ويرايش سوم، سال 1377 صفحات 648ـ647 .

18 ـ  يادگاري، داود : بررسي مقاومت چند دارويي در كودكان مبتلا به تيفوئيد، ششمين كنگره بيماري هاي عفوني و گرمسيري ايران، دانشگاه علوم پزشكي شيراز سال 1376  /  بانك اطلاعاتي رايانه اي كنگره ها، معاونت پژوهشي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي، ويرايش سوم، سال 1377 صفحات 800ـ798 .

19 ـ  رفيعي، شمس الله   ;  كجباف، محمد جواد :    بررسي ميزان مقاومت سالمونلا تيفي نسبت به آنتي بيوتيك ها در اهواز، هفتمين كنگره بيماري هاي عفوني و گرمسيري ايران، دانشگاه علوم پزشكي بابل، سال 1377  /  بانك اطلاعاتي رايانه اي كنگره ها  /  معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، ويرايش سوم، سال 1377، صفحات 1446ـ1444 . 

20 ـ  ظاهري، شهداد : مطالعه اپيدميولوژيك و كلينيكال تب روده در پناهندگان عراقي كه در سال 1370 در بيمارستان سيناي كرمانشاه بستري گرديده اند، سال 1376، پايان نامه، به راهنمايي دكتر حسين حاتمي . 

21 ـ  حاتمي، حسين و همكاران : گزارش نتايج بررسي اثرات متقابل بيماري هاي عفوني و حاملگي در 323 نفر خانم باردار مبتلا به بيماري هاي عفوني بستري در بيمارستان سيناي كرمانشاه، پنجمين كنگره بيماري هاي عفوني و گرمسيري ايران، سال 1375 بانك اطلاعاتي رايانه اي كنگره ها، معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، درمان آموزش پزشكي، ويرايش سوم، سال 1377، صفحات 673ـ672 .

22 ـ  رضوي، سيد محمد  ;  افتخار، بهزاد  ;  موسوي طادي، سيد حميد  ;  كشوفي، محمد: بررسي مقايسه اي بيماري تيفوئيد در كودكان و بزرگسالان، دوّمين كنگره بيماري هاي عفوني و گرمسيري ايران، دانشگاه علوم پزشكي تبريز، سال 1368  /  نرم افزار كنگره ها، معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، ويرايش سوم، سال 1377 صفحات 84ـ82 .

23 ـ حاتمي، حسين ؛ جمشيدي، فاطمه : ارزيابي حساسيت و ويژگي تست ويدال در تشخيص بيماري تيفوئيد در كرمانشاه، مجله علمي ـ پژوهشي نظام پزشكي جمهوري اسلامي ايران، دوره نوزدهم، شماره 3، سال 1380، صفحات 81-175.