❀ دسـتورات دارویـی ❀

مهارکننده هاي فسفودي استراز، سيلدنافيل(وياگرا)، واردنافيل (لويترا)، و تادالافيل (Cialis) که براي نقص عملکرد جنسي بکار مي روند نيز مي توانند سطوح خوني را با کاربرد همزمان عصاره گريپ فروت افزايش دهند، اما اين تداخل غير قابل پيش بيني است. در حاليکه اثرات باليني اين تداخل نسبت به ديگر رده هاي دارويي کمتر شناخته مي شوند، بيماران ممکن است مختصراً خطر بالاتري از واکنش هاي جانبي از قبيل پرياپيسم، افت فشارخون، و اختلالات باليني را داشته باشند.3و1

ضد بارداريهاي خوراکي حاوي استروژن نيز با عصاره گريپ فروت تحت تاثير قرار مي گيرند، سطوح سرمي آنها تنها به ميزان متوسطي هنگام مصرف همزمان عصاره گريپ فروت افزايش مي يابد.3 ضد افسردگي هاي سه حلقه اي با عصاره گريپ فروت تحت تاثير قرار مي گيرند زيرا آنها نيز سوبستراهايي براي CYP3A4 هستند، کلوميپرامين (آنافرانيل) مستدل ترين دارو از اين رده است که مورد تداخل در نظر گرفته مي شود. ديازپام، تمازپام، و ميدازولام عوامل مورد تداخل از رده بنزوديازپين هستند که افزايش غلظت و اثرات دپرسيون سيستم اعصاب مرکزي با عصاره گريپ فروت دارند.3و1 هرچند، ديگر بنزوديازپين ها (به عنوان مثال، لورازپام، اگزازپام) بنظر نمي رسد که تحت تاثير قرار بگيرند. عصاره گريپ فروت اثرات سيستميک خوراکي بودزونيد (Entocort) را دو برابر مي کند، که خطر اثرات شايع قبلي گلوکوکورتيکوئيد را افزايش مي دهد.3 سطوح بوسپيرون و سطوح کاربامازپين با تجويز همزمان عصاره گريپ فروت افزايش مي يابند.1 اگر چه سطوح زيپرازيدون مي تواند با مصرف همزمان عصاره گريپ فروت بالا رود ديگر ضد سايکوزهاي atypical بنظر نمي رسد که تحت تاثير قرار گيرند.2

 توجه به اين نکته که تجويز همزمان عصاره گريپ فروت با داروي ضد آريتمي آميودارون مي تواند مشکل ساز باشد مهم است. AUC آميودارون به ميزان 50% در 11 نفر افزايش يافت هنگاميکه با عصاره گريپ فروت (سه ليوان ml300 در روز تجويز آميودارون) داده شد.4 هرچند آميودارون يک متابوليت فعال دارد که آن نيز توسط عصاره گريپ فروت مهار مي شود که پيش بيني اثر باليني خالص تداخل را سخت مي کند.
تداخل بالقوه قابل توجه ديگر گريپ فروت با سرکوب گر ايمني تاکروليموس (prograf ) است. اين دارو اغلب به دنبال پيوند عضو مصرف مي شود. بواسطه توانايي عصاره گريپ فروت در مهار متابوليسم تاکروليموس، سازنده اجتناب از کاربرد عصاره گريپ فروت در طي درمان را توصيه مي کند.
 
کافئين
 
نه تنها غذاها متابوليسم داروها را تحت تاثير قرار مي دهند بلکه در برخي موارد داروها تداخل مي کنند و متابوليسم افزودنيهاي غذايي از قبيل کافئين را تغيير مي دهند. در حاليکه در نظر گرفتن کافئين به عنوان دارو به جاي يک افزودني غذايي في نفسه مناسب است، برخي بيماران ممکن است از اين واقعيت که محتواي بالاي کافئين در قهوه، چاي، نوشابه هاي غير الکلي، و ديگر غذاها و نوشيدنيهاي " انرژي زا" يافت مي شود، چشم پوشي کنند. بسياري از داروهاي معمول با متابوليسم کافئين تداخل مي کنند که منجر به افزايش سطوح کافئين در خون مي گردند. مصرف نوشيدنيهاي کافئينه در آخر  شب در ترکيب با اين داروها ممکن است منجر به بي خوابي شبانه شود. به علاوه، اين مسئله ممکن است اثر ديورتيک کافئين را بالا ببرد. سيپروفلوکساسن متابوليسم کافئين را مهار مي کند، منجر به افزايش اثرات کافئين مي گردد.3 فلوروکينولون هاي ديگر به نظر نمي رسد که متابوليسم کافئين را تحت تاثير قرار دهند و بنابراين ممکن است به عنوان جانشين براي بيمارانيکه مقادير زيادي کافئين در طول روز مصرف مي کنند باشند. سايمتيدين نيز سطوح کافئين را افزايش مي دهد، بنابراين يک آنتاگونيست H2 متفاوت ( به عنوان مثال راني تيدين، فاموتيدين) بايد در مصرف کنندگان کافئين تجويز شود. ضد بارداريهاي خوراکي و پردنيزولون نيز سطوح کافئين را بواسطه مهار متابوليسم کافئين افزايش مي دهند.

3  بالعکس، کافئين متابوليسم تئوفيلين را مهار مي کند که در يک ساختمان شيميايي مشابه با کافئين شريک است و مي تواند غلظت هاي تئوفيلين را افزايش دهد.1 دارو سازان بايد به بيمارانيکه تئوفيلين مصرف مي کنند هشدار دهند که نوشيدنيهاي حاوي کافئين ممکن است بيماران را به اثرات جانبي وابسته به تئوفيلين، از قبيل عصبانيت، بي خوابي و آريتمي قلبي مستعد کنند.
 
فراورده هاي لبني/کلسيم

برخلاف کافئين و عصاره گريپ فروت ، کاربرد فراورده هاي لبني حاوي کلسيم ممکن است يک تداخل شيميايي ايجاد کند، نه يک تداخل متابوليکي. کلسيم با دارو شلات تشکيل مي دهد و ممکن است جذب آنرا کاهش دهد. بيشتر داروسازان با تداخلات آنتي اسيد معمولي و فراورده لبني آشنا هستند. هرچند، تعداد بيشتري از غذاها با کلسيم غني مي شوند. عصاره پرتقال، نان و ديگر غذاهاي غني شده با کلسيم مي توانند منجر به نوع مشابه تداخلات ديده شده با آنتي اسيدهاي حاوي کلسيم و فراورده هاي لبني شوند.5 فلوروکينولونها(به عنوان مثال سيپروفلوکساسين، لووفلوکساسين) ممکن است هنگاميکه همزمان با فراورده هاي لبني يا مکمل کلسيم مصرف شوند بي اثر شوند.5و2 بيشتر سازندگان به حداقل رساندن اين تداخل را با تجويز يک کينولون خوراکي حداقل دو ساعت قبل يا شش ساعت پس از دوز يک مکمل کلسيم خوراکي يا غذاي غني از کلسيم پيشنهاد مي کنند. بيماران بايد در مورد کاهش اثرات درماني کينولون خوراکي مانيتور شوند اگر با مکمل هاي خوراکي کلسيم تجويز شود. تتراسايکلين ها نيز با تجويز همزمان کلسيم ويا فراورده هاي لبني با کلسيم بالا تداخل مي کنند.
بيوفسفوناتها (آلندرونات، رزي درونات، و ايبان درونات) فراهمي زيستي پاييني دارند و هنگاميکه با هر نوع غذا يا آشاميدني غير از آب مصرف شوند داروي کمي جذب مي شود، اين مسئله بخصوص با فراورده هاي لبني مشکل ساز است.
 
سطوح سفوروکسيم ، يک آنتي بيوتيک سفالوسپورين هنگاميکه با فراورده هاي لبني مصرف مي شود، کاهش مي يابد.1 سفالوسپورين هاي ديگر بنظر نمي رسد که تحت تاثير قرار بگيرند. به علاوه سطوح متوترکسات با مصرف غذاهاي غني از شير کاهش مي يابد.3 به صورت يک قانون عمومي تجويز فراورده هاي لبني و يا مکمل هاي کلسيم بايد از داروي مورد تداخل به اندازه حداقل دو تا چهار ساعت فاصله داشته باشد.
 
غذاهاي غني از پروتئين
 
غذاهاي غني از پروتئين مي توانند با داروها تداخل کنند يا جذب داروهاي مختلفي را تقويت کنند. مصرف يک وعده غذايي با پروتئين بالا و مصرف پروپرانولول به صورت همزمان مي تواند فراهمي زيستي بتا بلاکر را افزايش دهد. هنگاميکه پروپرانولول با غذاهاي غني از پروتئين داده مي شود افزايش متوسطي در فراهمي زيستي به ميزان 53% گزارش شد.6 تجويز همزمان پروتئين و پروپرانولول ممکن است عوارض جانبي از قبيل برادي کاردي، هيپوتانسيون، و بواسطه غير انتخابي بودن براي گيرنده هاي بتا 1 انقباض برونش را افزايش دهد.3 رژيم هاي غذايي با پروتئين بالا مي تواند غلظت و اثر بخشي کاربي دوپا/ لوودوپا و تئوفيلين را کاهش دهد که منجر به سطوح دوز در حالي کمتر و تشديد بيماريها شود.1
 
وعده هاي غذايي غني از چربي
 
فارماکوکينتيک بسياري داروها توسط غذاهاي چرب تغيير کرده اند. بيشتر مونوگراف هاي دارو ذکر مي کنند که غلظت حداکثر کاهش مي يابد، اما جذب کل يکسان باقي مي ماند.3 بواسطه کثرت اين داروها و تنوع مشاهده شده، آنها در اين مقاله مورد بحث قرار نمي گيرند. فارماکوکينتيک برخي داروها براساس محتواي چربي وعده هاي غذايي تغيير کرده اند. به عنوان مثال گريزئوفولوين هنگاميکه با غذا بخصوص يک وعده غذايي با چربي بالا مصرف مي شود افزايش جذب قابل توجهي دارد. بنابراين گريزئوفولوين توصيه مي شود که با وعده غذايي چرب داده شود که از اين تداخل سود برده شود.7 هرچند اين عمل بايد بر يک پايه منسجم انجام شود و فرمولوسيون هاي خاص طولاني اثر ممکن است با وعده هاي غذايي چرب افزايش " آزادسازي دوز" نشان دهند در حاليکه ديگر فرمولاسيون ها اينکار را نمي کنند.
 
فيبر
 
فيبر بسيار شبيه کلسيم با اتصال به داروها عمل مي کند و منجر به کاهش غلظت ها مي شود. به عنوان مثال بيماران مبتلا به ديابت که تلاش مي کنند سطوح کلسترول خود را با خوردن بلغور جو دوسر پس از مصرف متفورمين کاهش دهند ممکن است کنترل ديابت خود را بدتر کنند. سطوح خوني متفورمين هنگاميکه با فيبر مصرف شود تغيير مي کند. ديگوکسين و پني سيلين نيز با اين تداخل غذا- دارو تحت تاثير قرار مي گيرند. هرچند، آنتي بيوتيک هاي ديگر دردسته پني سيلين بنظر نمي رسد که با مصرف فيبر رژيم غذايي تغيير کنند.3و1
 
ويتامين C و عصاره ميوه ها
 
به صورت فراينده بيشتر عصاره هاي ميوه با ويتامين C و ديگر ويتامين ها غني مي شوند، اگر از قبل حاوي اين ويتامين ها نباشند. جذب داروهاي حاوي آمفتامين (به عنوان مثال Adderall) تغيير مي کند، افزايش يا کاهش مي يابد اگر با غذاهاي اسيدي يا عصاره ها يا ويتامين C داده شود.3 حداکثر جذب آمفتامين در محيط قليايي روده رخ مي دهد. غذاها يا عصاره هاي اسيدي که به صورت همزمان با اين داروها مصرف شوند ممکن است جذب گوارشي را مختل کنند. غذاهايي که ادرار را اسيدي مي کنند ممکن است کليرنس کليوي آمفتامين را افزايش دهند و منجر به کاهش سطوح دارو شوند. به علاوه سطوح فکسوفنادين هنگاميکه با عصاره هاي ميوه مصرف مي شود کاهش مي يابد. ديگر آنتي هيستامين هاي نسل دوم از قبيل ستيريزين و لوراتادين ممکن است تحت تاثير قرار گيرند اما نه به ميزان مشابه با فکسوفنادين.2و1 يکي از بزرگترين جمعيت هايي که اين داروها را مصرف مي کنند- - کودکان (براي اختلال بيش فعالي با نقص توجه)- - بايد از اين داروها با عصاره سيب يا پرتقال در صبح اجتناب کنند.
 
غذاهاي حاوي تيرامين
 
تيرامين يک ماده شيميايي است که در غذاها و نوشيدنيهايي از قبيل پنير و شراب قرمز يافت مي شود. اين ترکيب يک تداخل مهم با مهار کننده هاي مونوآمينواکسيداز (MAOIs) دارد. اين داروها اغلب مصرف نمي شوند اما گاه گاهي جهت درمان افسردگي مصرف مي شوند و به صورت فزاينده اي براي درمان بيماري پارکينسون عمومي مي شوند. Linezolid يک آنتي بيوتيک اکسازوليدون جديدتر تا حدودي خصوصيات MAOIs دارد، بنابراين خصوصيات و پتانسيل براي اين تداخل نشان مي دهد.1 بنابراين، Linezolid بايد در بيمارانيکه مهار کننده هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIs) را مصرف مي کنند با احتياط بکار رود.3 بالاخره ايزونيازيد يک عامل اصلي در درمان سل نيز اثرات MAOIs را نشان مي دهد و نبايد با غذاهاي حاوي تيرامين مصرف شود.9و1
 
وارفارين
 
غلظت با وارفارين در تمام شرايط کليدي است. شناخته شده ترين تداخل غذا- دارو مرتبط با وارفارين با " سبزيجات سبز برگ دار" بواسطه محتواي غني ويتامين K آنها رخ مي دهد. وارفارين با مکانيسم عملش با سنتز فاکتورهاي انعقادي مشتق از ويتامين K تداخل مي کند.3 افزايش جذب ويتامين K به فاکتورهاي انعقادي بيشتر منجر خواهد شد که اثر بخشي وارفارين را کاهش مي دهد. برخي مردم به غلط اعتقاد دارند که دريافت کنندگان وارفارين نمي توانند هيچ گونه سبزيجات برگ دار بخورند. هرچند اگر بيماران مداوم روي دريافت ويتامين K باقي بمانند و دارويشان را همانطور که راهنمايي شده مصرف کنند تداخل مهم نيست. با اين وجود هنگاميکه بيماران گياه خوار شوند يا از اين غذاها پس از مصرف منظم کاملاً اجتناب کنند، عوارض جانبي يا تغييرات در INR (نسبت نرمال بين المللي) رخ مي دهد. شير سويا، غذاهاي گريل شده نيم سوخته، و Sushi (يک نوع غذاي ژاپني) حاوي جلبک دريايي نيز ممکن است اثر وارفارين را کاهش دهند.10 در مقابل عصاره Cranberry مي تواند به ميزان قابل توجهي INR را افزايش دهد و اثرات ضد انعقادي وارفارين را تقويت کند.
 
الکل
 
در حاليکه به خودي خود يک غذا نيست، تداخلات دارويي با الکل متعدد و مهم هستند. فهرست از داروهايي که هنگاميکه با الکل بکار مي روند خصوصيات سداتيو دارند تقريباً بي شمار است. برخي مثال ها بنزوديازپين ها، ضد افسردگيها، باربيتورات ها، آنتي هيستامين ها، اوپيوئيدها، شل کننده هاي عضلاني، ضد سايکوزها و ضد تشنج ها هستند.هنگاميکه اين داروها به صورت همزمان با الکل داده مي شوند بيماران در خطر افزايش آتاکسي، خواب آلودگي، دپرسيون تنفسي، و اختلال حرکتي هستند که مي تواند منجر به افتادن، تصادف و صدمه بدني شود. مصرف بسيار زياد استامينوفن با مصرف منظم الکل خطر سميت کبدي را افزايش مي دهد. به بيماران بايد توصيه شود که از 4 گرم استامينوفن در 24 ساعت تجاوز نکنند و اگر آنها سه بار يا بيشتر در روز به صورت منظم الکل مي نوشند با پزشکشان مشورت کنند. يک واکنش دي سولفيرام (گرگرفتگي صورت، استفراغ، تکي کاردي) مي تواند اتفاق افتد اگر الکل با داروهايي از قبيل مترونيدازول، سولفونيل اوره، يا ايزونيازيد مصرف شود.
 
تداخلات مهم ديگر
 
لووتيروکسين نبايد با غذاهايي که ممکن است ايجاد گواتر کنند، مصرف شود.3 مصرف بالاي سديم مي تواند سطوح دارويي ليتيم را کاهش دهد، و مصرف پايين سديم مي تواند سطوح ليتيم را افزايش دهد، بنابراين پيوستگي و تعادل مهم است.1 به علاوه بيماران با فشار خون بالا و افراد با نارسايي قلبي بايد تا حد ممکن از سديم اجتناب کنند چرا که اين عامل مي تواند علايم هر دو بيماري را تشديد کند.1 کلشي سين و متفورمين جذب ويتامين B12 را کاهش مي دهند که ممکن است در بيماران با انواع خاصي از آنمي تاثير داشته باشد.
 
فنوباربيتال و کورتيکواستروئيدها جذب کلسيم را کاهش مي دهند. به عنوان يک نتيجه، بيماران روي درمان طولاني مدت کورتيکواستروئيد بايد سطوح بالايي از مکمل کلسيم همينطور بيوفسفوناتها را براي پيشگيري از پوکي استخوان داشته باشند.3و1 در نهايت، بيمارانيکه يک مهار کننده آنزيم تبديل کننده آنژيوتانسين يا ديورتيک نگهدارنده پتاسيم ( به عنوان مثال، اسپيرنولاکتون يا تريامترن) مصرف مي کنند بايد از مصرف بسيار زياد پتاسيم اجتناب کنند، زيرا اين داروها از قبل سطوح پتاسيم در بدن را افزايش مي دهند.3
 
نتيجه گيري
 
همانطور که توسط تمام تداخلات بحث شده نشان داده شد، به نظر مي رسد که بي خطر ترين چيز جهت مصرف داروها با آن مگر به روشني غير از اين شناخته شده باشد، يک ليوان بزرگ آب است. رژيم هاي غذايي مد روز ممکن است تداخلات جديدي بياورد که شناخته نشده اند. به عنوان مثال، عصاره انار به شکل فزاينده اي معمول مي شود و پيامدهايي از مهار CYP3A4 ، مشابه عصاره گريپ فروت نشان داده است. تا کنون، هيچ تداخلات دارويي به صورت مستقيم به آن مربوط نشده است، اما اين عصاره بايد به عنوان يک مقصر بالقوه در نظر گرفته شود. هرجا که ممکن باشد، داروسازان بايد دستورالعمل هاي تجويز دارو را با هر بيمار بحث کنند. در موارديکه غذاها يا آشاميدني هاي خاصي مشخص شده اند که بر درمان تاثير مي گذارند، داروساز بايد ارتباط باليني را اگر چيزي وجود داشته باشد، مشخص کند. و به صورت مناسب به بيماران توصيه کند. بسياري از داروها با الکل، گياه درماني، و مکمل هاي غذايي نيز تداخل مي کنند. بنابراين براي داروساز مهم است که يک سابقه رژيم غذايي دقيق را جهت تشخيص اينکه آيا بيماران به مشاوره اضافي در مورد تجويز دارو نياز دارند يا نه، بدست آورد.

References

1. Leibovich ER, Deamer RL, Sanserson LA. Food-drug interactions: careful drug selection and patient counseling can reduce the risk in older patients. Geriatrics. 2004;59:19-33.
2. Huang SM, Lesko LJ. Drug-drug, drug-dietary supplement, and drug-citrus fruit and other food interactions: what have we learned? J Clin Pharmacol. 2004;44:559-569.
3. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Lexi-Drugs – Comprehensive and specialty fields. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2006.
4. Libersa CC, Brique SA, Motte KB, et al. Dramatic inhibition of amiodarone metabolism induced by grapefruit juice. Br J Clin Pharmacol. 2000;49:373-378.
5. Wallace AW, Amsden GW. Is it really ok to take this with food? Old interactions with a new twist. J Clin Pharmacol. 2202;42:437-443.
6. Liedholm H, Wahlin-Boll E, Melander A. Mechanisms and variations in the food effect on propranolol bioavailability. Eur J Clin Pharmacol. 1990;38:469-475.
7. Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001.
8. Wonnemann M, Schug B, Schmucker K, Brendel E, et al. Significant food interactions observed with a nifedipine modified-release formulation marketed in the European Union. Int J Clin Pharmacol Ther. 2006;44:38-48.
9. Kaneko T, Ishigatsubo Y. Isoniazid and food interactions: fish, cheese, and wine. Intern Med. 2005;44:1120-1121.
10. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005;165:1095-1106.
11. Summers KM. Potential drug-food interactions with pomegranate juice. Ann Pharmacotherapy. 2006;40:1472-1473.