عوارض‌ احتمالی‌

معمولاً با تشخیص‌ و درمان‌ زودهنگام‌ بهبود می‌یابد. البته‌ بهبود کامل‌ هفته‌ها یا ماه‌ها به‌ طول‌ می‌انجامد. تأخیر در درمان‌ ممکن‌ است‌ موجب‌ آسیب و تخریب‌ مفصل‌ و از بین‌ رفتن‌ حرکات‌ آن‌ و یا معلولیت‌ دایمی‌ مفصل‌ شود، که‌ حتی‌ نهایتاً ممکن‌ است‌ به‌ تعویض‌ مفصل‌ هم‌ بیانجامد. تأخیر در درمان‌ همچنین ممکن است باعث عفونت‌ خون شود. تشخیص‌ اشتباهی‌ به‌ عنوان‌ نقرس‌ یا یک‌ بیماری‌ غیرعفونی‌ دیگر، که‌ باعث‌ به‌ تأخیر افتادن‌ استفاده‌ از آنتی‌بیوتیک می‌شود باعث تخریب‌ مفصل‌ و عوارض بعدی می‌شود.

تشخیص‌

‌تشخیص بیماری با آزمایشات: شمارش‌ سلولهای‌ خون‌، کشت‌ خون‌ و کشت‌ مایع‌ مفصل‌ عفونی‌ شده، و عکس‌برداری‌ از مفصل (رادیوگرافی) انجام می‌گیرد آسپیراسیون مایع سینوویال یک معیار ضروری در بررسی مفاصل بالقوه عفونی – را می توان بدون هیچگونه مشکلی در بسیاری از موارد با وارد نمودن یک سوزن درشت داخل منطقه ای که بیشترین تموج یا تندرنس را دارد یا ناحیه ای که در دسترس تر است، انجام داد. اولتراسونوگرافی یا فلوروسکوپی را می توان جهت راهنمایی برای آسپیراسیون افیوژن های لگن که لوکالیزه کردن آن مشکل می باشد و گاهاً در مورد شانه یا مفاصل دیگر، به کار برد. مایع طبیعی سینوویال حاوی کمتر از 180 سلول (با ارجحیت سلول های تک هسته ای) در هر میکرولیتر می باشند. وقتی میانگین شمار سلول های سینوویال 100000 در هر میکرولیتر بوده (بین 25000 تا 250000 در هر میکرولیتر)، و بیش از 90درصد آن نوتروفیل باشد، این یافته ها مشخصه عفونت حاد باکتریایی است.
آرترایتیدهای ناشی از کریستال، روماتیسمی و دیگر آرترایتیدهای التهابی غیر عفونی معمولاً کمتر از 30000 تا 50000 در هر میکرولیتر سلول دارند. شمارش سلولی بین 10000 تا 30000 در هر میکرولیتر با 70-50درصد نوتروفیل و بقیه لنفوسیت، در عفونت های مایکوباکتریایی و قارچی شایع می باشند. تشخیص قطعی یک روند عفونی منوط به تشخیص پاتوژن در یک نمونه رنگ آمیزی شده مایع سینوویال، جداسازی پاتوژن از کشت های مایع سینوویال و خون یا یافتن اسید نوکلئیک و پروتئین های میکروبی توسط واکنش زنجیره ای پلی مراز PCR و تکنیک های ایمونولوژیک است.

تظاهرات بالینی

نزدیک به 90درصد بیماران با درگیری یک مفصل مراجعه می کنند که شایعترینشان زانو است و با شیوع کمتر لگن و از آن هم کم شیوع تر شانه، مچ یا آرنج می باشد. مفاصل کوچک دست و پا شانس بیشتری برای ابتلا از طریق تلقیح مستقیم یا یک گزش دارند. بین استفاده کنندگان از مواد وریدی عفونت های ستون مهره ها، مفاصل ساکروایلیاک یا مفاصل استرنوکلاویکولار نسبت به عفونت اسکلت محیطی شایع ترند. عفونت چند مفصلی در بین بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید شایع تر بوده و ممکن است شبیه شعله ور شدن بیماری زمینه ای، جلوه نماید. نمای بالینی معمول، شامل درد متوسط تا شدید که به صورت یکنواخت در اطراف مفصل وجود دارد، افیوژن، اسپاسم عضلات، و کاهش دامنه حرکتی است.  

تب در محدوده 38.3 تا 38.9 سانتی گراد و گاهی بیشتر از این، شایع بوده اما ممکن است به ویژه در مبتلایان به آرتریت روماتوئید، نارسایی کلیوی یا کبدی، یا شرایطی که نیازمند درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی است وجود نداشته باشد. معمولاً در معاینه، مفصل ملتهب و متورم قابل مشاهده است مگر در مفاصل عمقی نظیر لگن، شانه یا ساکروایلیاک. سلولیت، بورسیت و استئومیلیت حاد را که ممکن است دارای تابلوی بالینی مشابهی باشند. باید از آرتریت سپتیک افتراق داد به این صورت که در شرایط ذکر شده بر خلاف آرتریت سپتیک، دامنه حرکتی بیشتر بوده و تورم کمتر از آن است که کل محیط مفصل را بگیرد. کانون عفونی خارج مفصلی نظیر یک کورک یا پنومونی باید شناخته شوند. لکوسیتوز در خون محیطی با شیفت به چپ و افزایش سرعت رسوب گویچه های قرمز یا بالا رفتن سطح پروتئین واکنشی C شایع می باشند. رادیوگرافی ساده حاوی مدارکی مبنی بر تورم، نسج نرم، پهن شدن فضای مفصلی و جابه جایی صفحات بافتی توسط کپسول متسع می باشد. باریک شدن فضای مفصلی و خوردگی های استخوانی مطرح کننده عفونت پیشرفته و پیش آگهی بد می باشند. اولتراسوند برای یافتن افیوژن در لگن مفید بوده و توموگرافی کامپیوتری یا تصویر برداری به روش تشدید مغناطیسی می تواند عفونت مفصل ساکروایلیاک، استرنوکلاویکولار و ستون مهره ها را به خوبی مشخص سازد.
 
یافته های آزمایشگاهی

نمونه هایی از خون محیطی و مایع سینوویال قبل از اینکه درمان آنتی بیوتیکی شروع شود، باید تهیه شود. کشت خون تا 50درصد موارد عفونت با استافیلوکوک طلایی مثبت می باشند اما در موارد عفونت با ارگانیسم های دیگر کمتر مثبت می گردد. مایع سینوویال، کدر، حاوی سروز یا واضحاً چرکی است. رنگ امیزی گرم وجود مقادیر بالایی از نوتروفیل ها را تأیید می نماید. سطوح پروتئین کل و لاکتات دهیدروژناز در مایع سینوویال بالا رفته اند و سطح گلوکز پایین افتاده است. با این حال، این یافته ها برای عفونت اختصاصی نیستند و ارزیابی این موارد برای تشخیص ضروری نمی باشند. مایع سینوویال را باید از نظر وجود کریستال ها بررسی نمود، چرا که نقرس و نقرس کاذب ممکن است از لحاظ بالینی شبیه آرتریت سپتیک تظاهر کند و عفونت و بیماری حاصل از کریستال گاهاً با هم رخ می دهند.
 ارگانیسم مسئول را می توان در نزدیک به سه چهارم موارد عفونت با استافیلوکوک طلایی و استرپتوکوک و 50-30 درصد موارد عفونت با گرم منفی ها و دیگر باکتریها در نمونه مایع سینوویال دید. کشت مایع سینوویال در بیش از 90درصد موارد مثبت است. تزریق مایع سینوویال درون بطری های حاوی محیط مایع برای کشت خون امکان مثبت شدن آن را افزایش می دهد، به ویژه چنانچه ارگانیسم سخت رشد باشد یا هنگامی که بیمار آنتی بیوتیک دریافت کرده باشد. ارزیابی بر پایه PCR برای یافتن DNA باکتری، اگرچه هنوز به طور وسیع در دسترس نیست، در تشخیص موارد ناقص درمان شده یا آرتریت باکتریایی با کشت منفی، مؤثر می باشد.

درمان

درمان سریع آرتریت، بسیار ضروری است و ممکن است مفصل ترمیم شده را نجات دهد. انتی بیوتیک های داخل وریدی وسیع الطیف سریعاً شروع می شود و سپس به آنتی بیوتیکی که نتیجه کشت آن را تأیید کند تغییر داده می شود. آنتی بیوتیک های داخل وریدی تا بر طرف شدن علایم ادامه می یابند. مایع سینوویال از نظر استریل بودن و کاهش تعداد گلبول های سفید به طور مرتب کنترل می شود.
 
علاوه بر تجویز آنتی بیوتیک، پزشک می تواند با استفاده از سوزن، مایعات اضافی، بقایای سلول مرده و اگزودا را از مفصل خارج کند. با کشیدن مایع مفصلی و کاهش فعالیت آنزیم های پروتئولیتیک داخل مایع چرکی، درد بیمار و تخریب مفصلی کاهش می یابد. گاهی برای تخلیه مفصل و خارج کردن بافت های مرده، انجام آرتروتومی (باز کردن مفصل به روش جراحی) یا آرتروسکوپی ضرورت می یابد.

برای افزایش راحتی بیمار، بهتر است با استفاده از آتل مفصل ملتهب را در وضعیت عملکردی اش بی حرکت کرد. تجویز داروهای مسکن مثل کدئین به کنترل درد کمک می کند. پس از درمان عفونت با آنتی بیوتیک ها می توان داروهای NSAIDs را برای بیمار تجویز کرد. میزان دریافت مایعات و وضعیت تغذیه ای بیمار به طور مرتب کنترل می شود. پس از فروکش کردن فرایند عفونی ، انجام ورزش های مفصلی در دامنه حرکتی توصیه می شود. در صورت درمان سریع آرتریت عفونی ، میتوان انتظار داشت که مفصل به طور کامل بهبود می یابد. بیمار به طور دوره ای از نظر عود عفونت بررسی می شود. اگر عضروف مفصلی در اثر واکنش های التهابی آسیب ببیند ممکن است مفصل دچار فیبروز شده عملکرد آن مختل گردد.
پرستار فرایند آرتریت چرکی را برای بیمار توضیح داده، نحوه کنترل درد را با استفاده از روش های دارویی و غیر دارویی به او آموزش می دهد. پرستار همچنین اهمیت حمایت از مفصل مبتلا و رعایت دقیق رژیم آنتی بیوتیکی را برای بیمار توضیح می دهد. علاوه بر این پرستار بیمار را تشویق می کند که از وسایل کمک حرکتی به طور ایمن استفاده کند.
 
پرستار راهکارهای ارتقا بهبود را برای تعویض پانسمان و مراقبت از زخم به بیمار تشویق می شود که بعد از فروکش کردن عفونت، تمرین های محدود حرکتی (ROM) را انجام دهد.

اقدامات پرستاری در آرتریت عفونی

محل زخم را بررسی کنید و علائم افزایش درناژ چرکی را گزارش کنید.

اثرات ضددرد های مخدر و غیر مخدر را ارزیابی کنید.

اهمیت مصرف آنتی بیوتیک طبق دستور را آموزش دهید و به بیمار بیاموزید که باید پزشک را از هر نوع عوارض جانبی آگاه کند.

به بیمار بیاموزید که مهم است که روزانه حداقل سه لیتر مایع مصرف کند. مگر اینکه این مقدار مایع منع مصرف پزشکی داشته باشد.

لازم است که بیمار پروتئین و کالری بیشتری دریافت کند. این نکته را به او بیاموزید.

اهمیت حفظ دامنه حرکت مفاصل را آموزش دهید. بیمار را وادار به انجام ورزش های دامنه حرکت کنید.

استفاده مناسب و مراقبت از آتل لازم برای بی حرکت کردن مفصل مبتلا را آموزش دهید.

اشخاصی که بیماری مزمن دارند ممکن است نیازمند اطلاعاتی در مورد انجمن هایی باشند که می توانند از نظر اقتصادی یا روانی کمکشان کنند.

بیمار را در مورد راه های اصلی کنترل عفونت آگاه کنید: خوب شستن دست ها، پرهیز از افرادی که سرماخوردگی یا سایر عفونت ها را دارند، استفاده از سفید کننده ها برای تمیز کردن چیزهای آلوده به درناژ، دفع مناسب لوازم آلوده، و کاربرد تکنیک تمیز یا استریل.

منابع

هاريسون، بيماريهاي روماتولوژي و سيستم ايمني، مترجمين: دكتر فاطمه خطاوي و همكاران، تهران، نشر دانش امروز، چاپ اول، سال 1387
درسنامه ي پرستاري بيماريهاي داخلي و جراحي (1) لاكمن، زمستان 1380
ارتوپدي، مترجمين، نصيري زيبا و همكاران، انتشارات سالمي ، چاپ اول سال 1383